03 DBS Teilnahmeantrag (V1).docx

Teilnahmeantrag für das

Dynamische Beschaffungssystem (DBS) Beschaffung von Aufbereitungsstoffen

Beschaffung von Aufbereitungsstoffen - Vergabenummer: WTV 26 M 0015

Unser Teilnahmeantrag wird ausschließlich auf Grundlage Ihrer Vergabeunterlagen für die folgenden Lose eingereicht (zutreffendes bitte ankreuzen)

[ ] Los 1 - Zitronensäure

[ ] Los 2 - Natriumchlorit

[ ] Los 3 - Salzsäure

[ ] Los 4 - Eisen(III)chloridsulfat

[ ] Los 5 - Weißfeinkalk

[ ] Los 6 - Praestol 2515 TR

[ ] Los 7 - Natriumhypochlorit 15 %

[ ] Los 8 - Wasserstoffperoxid 35 %

[ ] Los 9 - Natronlauge 33 %

[ ] Los 10 - Kalkhydrat

[ ] Los 11 - Kaliumpermanganat

[ ] Los 12 - Natronlauge 45 %

[ ] Los 13 - Schwefelsäure 97-98 %

[ ] Los 14 - Solvitose PLV (ehemals Avebe Wisprofloc P)

[ ] Los 15 - Praestol DW 25 (ehemals Magnafloc LT 25)

und beinhaltet die im Dokument „Aufforderung zur Abgabe eines Teilnahmeantrags“ aufgeführten Dokumente sowie die geforderten Nachweise.

Hinweis

Es sind nur die Lose von Aufbereitungsstoffen anzukreuzen, zu deren Lieferung Sie in der Lage sind und daher auch zur Abgabe eines Angebots für konkrete Lieferaufträge aufgefordert werden sollen.

Wir erklären hiermit, dass

• wir die von uns mitgeteilten personenbezogenen Daten unter Wahrung datenschutzrechtlicher Vorgaben erhoben haben
• wir sowie die ggf. betroffenen Personen damit einverstanden sind, dass die von uns mitgeteilten personenbezogenen Daten für das Vergabeverfahren verarbeitet und gespeichert werden dürfen
• uns bewusst ist, dass bei EU-Vergaben den nicht berücksichtigten Bietern der Name des erfolgreichen Bieters mitgeteilt wird
• sämtliche Angaben in unserem Angebot der Wahrheit entsprechen und für den Fall des Zuschlages Vertragsbestandteil werden
• uns bewusst ist, dass vorsätzlich unzutreffende Erklärungen den Ausschluss von diesem und von weiteren Vergabeverfahren zur Folge haben können

Wir erklären hiermit, dass (zutreffendes bitte ankreuzen)

[ ] wir als Einzelbieter anbieten oder

[ ] wir im Rahmen einer Bewerbergemeinschaft anbieten

(Bewerbergemeinschaftserklärung vollständig einreichen)

[ ] wir ohne Unterauftragnehmern anbieten oder

[ ] wir den Einsatz von Unterauftragnehmern planen

(entsprechende Erklärungen vollständig einreichen)

Hinweis

Dieses Dokument ist schreibgeschützt. Nur die Rot-umrahmten Felder sind editierbar. Dazu klicken Sie bitte auf Ansicht -> Dokument bearbeiten oder Drücken Sie Esc. Alternativ können Sie dieses Dokument auch drucken, händisch ausfüllen und einscannen. Das vollständig ausgefüllte Dokument ist als PDF- oder Word-Format einzureichen.