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Absender:

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Adressat:

BAIUDBw Referat DL II 6

Teilnahmeantrag

Hinweis: Es ist kein gesondertes Anschreiben zu verwenden. Sämtliche Angaben, die im Rahmen des Teilnahmeantrags zu machen sind, sind an der dafür

vorgesehenen Stelle in den übersandten bzw. zugänglich gemachten Vergabeunterlagen einschließlich diesem Dokument vorzunehmen.

Hiermit bewerbe/n ich/wir mich/uns um die Aufnahme in den Bieterpool für das

Dynamische Beschaffungssystem Arzneimittel.

1. Unternehmensangaben
   1. (Vollständiger) Name/ Firma inkl. Vertretungsberechtigte/ Rechtsform:

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1.2 Adresse:

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1.3 Verantwortlicher Ansprechpartner

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1.4 Vorwahl/ Telefonnummer

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1.5 E-Mail-Adresse und Internetauftritt

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1.6 Handelsregisternummer/ Registergericht

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1.7 Umsatzsteuer-Ident-Nummer

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1. Betriebsart

[ ] Industriebetrieb [ ] Handelsbetrieb [ ] Handwerksbetrieb

[ ] Sonstige Betriebsart [ ] Firmensitz im Ausland

1. Vorzugsmerkmal

[ ] Ohne Vorzugsmerkmal [ ] Werkstatt für behinderte Menschen

[ ] Werkstatt für blinde Menschen

1. Mittelstandsmerkmal

[ ] Großbetrieb über 500 Beschäftigte und über 50 Mio. Euro Jahres

[ ] Mittelstandsbetrieb mit bis zu 65 Beschäftigten oder bis zu 5 Mio. Euro Jahres

[ ] Mittelstandsbetrieb mit bis zu 65 Beschäftigten oder über 5 Mio. bis 50 Mio. Jahres

1. Mein/ Unser Antrag umfasst neben den o.g. Erklärungen alle nachstehenden Informationen und Antragsunterlagen:
   1. Eigenerklärung zum Nichtvorliegen zwingender und fakultativer Ausschlussgründe

[ ] Ja

[ ] Nein (Die Nichtvorlage führt zum Ausschluss)

• 1. Bewerber-/ Bietergemeinschaft

Ich/Wir beabsichtigen, in Form einer Bewerber-/Bietergemeinschaft an dem DBS

Teilzunehmen.

[ ] Ja, das Formular BAAINBw-B-V 047 ist dem Antrag beigefügt.

(Falls diese Frage mit Ja beantwortet wird, bitte das Formular BAAINBw-B-V 047

ausfüllen und mit dem Teilnahmeantrag übersenden. Die Nichtvorlage führt zum Ausschluss)

[ ] Nein

• 1. Unterauftragnehmer

Ich/ Wir beabsichtigen, Unterauftragnehmer für die Leistungserbringung einzusetzen.

[ ] Ja

[ ] Nein

• 1. Eignungskriterien
     1. Ich/ Wirsind befähigt, Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes (AMG) in Verkehr zu bringen.

[ ] Ja

[ ] Ich/Wir bin/sind pharmazeutischer Unternehmer (§ 9 AMG).

[ ] Ich/Wir sind im Besitz einer Großhandelserlaubnis (§ 52 a AMG)

[ ] Sonstiges:

[ ] Nein (führt zum Ausschluss)

• • 1. Ich/ Wirsind in einem einschlägigen Handels-, Partnerschafts- oder Berufsregister verzeichnet.

[ ] Ja. Ein aktueller (nicht älter als 6 Monate bezogen auf den Zeitpunkt der

Abgabe des Teilnahmeantrags) Auszug ist dem Teilnahmeantrag beigefügt.

[ ] Nein

Sofern im Land des Gesellschaftssitzes keine Registrierungspflicht besteht, hat der Interessent die Gesellschafts- bzw. Organisationsform und Beschreibung der Eigentums- und Beteiligungsstrukturen (soweit nicht bereits ausgeführt) zu benennen.

Ich/Wir bin/sind mir/uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Erklärung im Teilnahmeantrag eine Ablehnung dessen zur Folge haben kann. Ich/Wir erkläre/n mich/uns damit einverstanden, dass die von mir/uns mitgeteilten personenbezogenen Daten für die Zwecke der Durchführung des Vergabeverfahrens verarbeitet und gespeichert werden.

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Ort, Datum

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Name, Vorname des Vertretungsberechtigten/Erklärenden

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Unterschrift