Bezeichnung/Name des erklärenden Unternehmens
Eigenerklärungen zum Nachweis der Eignung
Wir, das vorgenannte Unternehmen, erklären:
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. geforderte Angaben eintragen
- dass eine Betriebshaftpflichtversicherung / Berufshaftpflichtversicherung während der gesamten Vertragslaufzeit besteht.
Die Deckungssumme je Schadensfall beträgt mindestens das 1,5-fache des Auftragswertes.
[ ] ja [ ] nein
- dass unser Unternehmen für die vergangenen 3 Geschäftsjahre folgenden Gesamtumsatz hatte:
| Geschäftsjahr | Gesamtumsatz in Euro |
| 2023 | |
| 2024 | |
| 2025 |
- dass unser Unternehmen im Bereich des Ausschreibungsgegenstandes für die vergangenen 3 Geschäftsjahre folgende Umsätze erzielte:
| Geschäftsjahr | Gesamtumsatz in Euro |
| 2023 | |
| 2024 | |
| 2025 |
- dass der betriebsärztliche Dienst die jeweiligen berufsgenossenschaftlichen Grundsätze erfüllt und diese auf Verlangen des Berechtigten nachweist
[ ] ja [ ] nein
- dass der sicherheitstechnische Dienst die Qualitätskriterien der Gesellschaft für Qualität im Arbeitsschutz mbH (GQA) oder entsprechende Kriterien erfüllt und diese auf Verlangen des Berechtigten nachweist
[ ] ja [ ] nein
- dass für Teile des Auftrags der Einsatz von Unterauftragnehmern beabsichtigt ist:
[ ] ja, für folgende Auftragsteile:
[ ] nein
- dass weder unser Unternehmen, noch Mehrheitsanteilseigner oder Gesellschafter, noch eine Mutter- oder Tochtergesellschaft oder Mitglieder der Bietergemeinschaft zu den aufgrund der Verordnung (EG) 881/2002 oder aufgrund der Verordnung (EG) 2580/2001 in Verbindung mit dem Standpunkt des Rates 2001/931/GASP (EU-Terrorliste) sanktionierten Personen, Gruppen oder Organisationen gehört.
[ ] ja [ ] nein
- dass keine Gründe vorliegen, die zu einem Ausschluss von der Vergabe öffentlicher Aufträge nach § 21 des Gesetzes zur Bekämpfung der Schwarzarbeit und illegalen Beschäftigung (Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz - SchwarzArbG) führen können.
[ ] ja [ ] nein
- dass in den letzten drei Jahren kein Verstoß nach § 24 Absatz 1 LkSG rechtskräftig festgestellt und mit einer Geldbuße nach Maßgabe von § 22 Absatz 2 LkSG belegt worden ist.
[ ] ja [ ] nein
Eigenerklärungen zum Nachweis der Leistung
Wir, das vorgenannte Unternehmen, erklären:
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. geforderte Angaben eintragen
- dass die einzusetzenden Arbeitsmediziner bzw. Fachkräfte für Arbeitssicherheit die jeweilige Fachkunde nach §§ 3, 4 DGUV-2 i.V.m. §§ 4, 7 ASiG besitzen
[ ] ja [ ] nein
- dass der sicherheitstechnische Dienst der betreuten Dienststelle auf Verlangen für seine zum Einsatz kommenden Fachkräfte für Arbeitssicherheit die gem. § 4 der Unfallverhütungsvorschrift Betriebsärzte und Fachkräfte für Arbeitssicherheit (DGUV2 Vorschrift 2) festgelegten Anforderungen der sicherheitstechnischen Fachkunde nachweist
[ ] ja [ ] nein
- dass die nötigen Kenntnisse und Ausstattung vorhanden sind, um die technische Unterweisung zu pflegen, zu betreuen und so anzupassen, dass eine fehlerfreie Nutzung garantiert und aktuelle Sicherheitsstandards eingehalten werden.
[ ] ja [ ] nein
- dass die für die Ausführung des Auftrages benötigte Ausstattung und technische Ausrüstung sowie alle erforderlichen Geräte zur Verfügung stehen.
[ ] ja [ ] nein
- dass die Fachkräfte für Arbeitssicherheit sowie die Betriebsärzte die Anforderungen gemäß ASiG und DGUV erfüllen und verpflichtet sich, das vor Ort tätige Personal im erforderlichen Umfang regelmäßig fortzubilden, um jederzeit die Aufgaben aus dem ArbSchG, dem ASiG sowie der Unfallverhütungsvorschriften in der jeweils geltenden Fassung nach neuesten Erkenntnissen und Methoden erfüllen zu können.
[ ] ja [ ] nein
Statistische Angaben (I-Kriterien)
- Gem. der Vergabestatistikverordnung (VergStatVO) ist der AG verpflichtet, die unten abgefragten Angaben zu erheben und an die zuständigen Stellen zu übermitteln. Zutreffendes ist im Folgenden anzukreuzen*.*
[ ] Kleinstunternehmen: bis 9 Beschäftigte und bis 2 Millionen Euro Umsatz
[ ] Kleines Unternehmen: bis 49 Beschäftigte und bis 10 Millionen Euro Umsatz und kein Kleinstunternehmen
[ ] Mittleres Unternehmen: bis 249 Beschäftigte und bis 50 Millionen Euro Umsatz und kein kleines Unternehmen
[ ] Großunternehmen: über 249 Beschäftigte oder über 50 Millionen Euro
Umsatz
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Ort, Datum, Name des Erklärenden