| Niederlassung Westfalen Autobahnmeisterei: | Formblatt zur Anmeldung einer Arbeitsstelle kürzerer Dauer (AkD) auf dem Seitenstreifen Verkehrstechnische Gestaltung gem. RSA 21, Bild D-5 |
| Dem Auftragnehmer wird hiermit die Einrichtung der angemeldeten Arbeitsstelle inklusive der verkehrstechnischen Absicherung gem. Bild D-5 (RSA 21) bestätigt. |
| Auftragnehmer (AN): | |
| Vertrag-Nr.: | Bauüberwachung/Sachbearbeitung beim Auftraggeber: |
| Zeitraum: | |
| Uhrzeit: | |
| BAB: | |
| Fahrtrichtung: | |
| Betriebskilometer: von: bis: | |
| Verkehrssicherungsunternehmen: | |
| Verantwortlicher (Name und Adresse): Ständig erreichbar unter Tel.: | |
| Sonstiges: | |
| Arbeitsbeginn und -ende ist der AM über folgende Telefon-Nr. mitzuteilen: | |
| ......................................, den ................... ................................................................... Im Auftrag |