| Niederlassung Westfalen Autobahnmeisterei: | Formblatt zur Anordnung einer Arbeitsstelle kürzerer Dauer (AkD) auf dem Seitenstreifen (mit zusätzlicher VBA-Schaltung oder sonstigen Verkehrsregelungen) Verkehrstechnische Gestaltung gem. RSA 21, Bild D-5 |
| Dem Auftragnehmer wird hiermit die Anordnung gem. § 45 StVO für die beschriebene Maßnahme erteilt. |
| Auftragnehmer (AN): | |
| Vertrag-Nr.: | Bauüberwachung/Sachbearbeitung beim Auftraggeber: |
| Zeitraum: | |
| Uhrzeit: | |
| BAB: | |
| Fahrtrichtung: | |
| Betriebskilometer: von: bis: | |
| Verkehrssicherungsunternehmen: | |
| Verantwortlicher (Name und Adresse): Ständig erreichbar unter Tel.: | |
| Besonderheiten: VBA / WVZ nein [ ] ja [ ] (Schaltungen in NRW bitte bei der VZ unter 02171-38713-650 anfordern!) Beginn der Arbeiten erst nach Schaltung mit Bild: | |
| Sonstiges: | |
| Arbeitsbeginn und -ende ist der AM über folgende Telefon-Nr. mitzuteilen: | |
| ......................................, den ................... ................................................................... Im Auftrag |