Eigenerklärung_123_124_GWB_Ausschlussgründe.pdf

[Seite 1]

Eigenerklärung zu Ausschlussgründen nach §§ 123 und 124 GWB

Unternehmen: ………………………………………………………………………………………….

Ansprechpartner: ……………………………………………………………………………………….

Anschrift: ………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………….

Telefon: …………………………………………. Fax: …………………………………………….

E-Mail: ……………………………………………………………………………………………….

Erklärungen: (bei NICHTvorliegen ☒ ja ankreuzen)

Erklärungen nach § 123 Abs. 1 GWB:

Ich erkläre, dass gegen das sich bewerbende Unternehmen keine Ausschlussgründe nach § 123 Abs. 1 GWB vorliegen, nämlich, dass

•weder eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen nach § 123 Abs. 3 GWB zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt

• noch gegen das Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungs- widrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist, (einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne Nr. 1-10 stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich, vgl. § 123 Abs. 2 GWB)

wegen einer Straftat nach:

1

[Seite 2]

1. § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetz- buchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),

☐ ja ☐ nein

2. § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,

☐ ja ☐ nein

3. § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),

☐ ja ☐ nein

4. § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

☐ ja ☐ nein

5. § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

☐ ja ☐ nein

6. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr),

☐ ja ☐ nein 7. § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),

☐ ja ☐ nein

8. den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),

☐ ja ☐ nein

2

[Seite 3]

9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr)

☐ ja ☐ nein

oder

10. den §§ 232 und 233 des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel) oder § 233a des Strafgesetzbuchs (Förderung des Menschenhandels)

☐ ja ☐ nein .

Erklärungen nach § 123 Abs. 4 GWB:

Ich erkläre, dass gegen das Unternehmen keine Ausschlussgründe nach § 123 Abs. 4 GWB vorliegen, nämlich, dass

• das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nachgekommen ist

☐ ja ☐ nein

Erklärung nur, falls vorherige Erklärung auf "nein" lautet:

Im Fall der Nichterfüllung dieser Verpflichtung erkläre ich, dass • das Unternehmen seinen Verpflichtungen dadurch nachgekommen ist, dass es die Zahlung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialver- sicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet hat.

☐ ja ☐ nein

Erklärungen nach § 124 Abs. 1 GWB:

Ich erkläre, dass gegen das Unternehmen keine Ausschlussgründe nach § 124 Abs. 1 GWB vorliegen, nämlich, dass

1. das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich nicht gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,

☐ ja ☐ nein

2. das Unternehmen weder zahlungsunfähig ist, noch über das Vermögen des Unter- nehmens ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,

☐ ja ☐ nein

3

[Seite 4]

3. das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit keine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird; § 123 Absatz 3 GWB ist entsprechend anzuwenden,

☐ ja ☐ nein

4. das Unternehmen keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,

☐ ja ☐ nein

5. kein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann,

☐ ja ☐ nein

6. keine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war, und diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen beseitigt werden kann,

☐ ja ☐ nein

7. das Unternehmen keine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,

☐ ja ☐ nein

8. das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien keine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln

☐ ja ☐ nein

oder

9. das Unternehmen nicht

a) versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen, b) versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder c) fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabe- entscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.

☐ ja ☐ nein

4

[Seite 5]

Erklärung nach § 124 Abs. 2 GWB:

Ich erkläre, dass gegen das Unternehmen keine Ausschlussgründe im Sinne der folgenden Gesetze vorliegen:

§ 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes ☐ ja ☐ nein

§ 98c des Aufenthaltsgesetzes ☐ ja ☐ nein

§ 19 des Mindestlohngesetzes ☐ ja ☐ nein

§ 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes ☐ ja ☐ nein

Nur auszufüllen im Fall des Vorliegens von Ausschlussgründen (angekreuztes „nein“):

Erklärung zu Selbstreinigungsmaßnahmen nach § 125 GWB:

Ich erkläre, dass gegen das Unternehmen die oben angegebenen Ausschlussgründe im Sinne der §§ 123 oder 124 GWB vorliegen und daher die folgenden Selbstreinigungs- maßnahmen getroffen wurden:

Das Unternehmen hat

1. für jeden durch eine Straftat oder ein Fehlverhalten verursachten Schaden einen Ausgleich gezahlt oder sich zur Zahlung eines Ausgleichs verpflichtet,

☐ ja ☐ nein

☐ Nachweis liegt bei (zwingend, wenn „ja“ angekreuzt)

2. die Tatsachen und Umstände, die mit der Straftat oder dem Fehlverhalten und dem dadurch verursachten Schaden in Zusammenhang stehen, durch eine aktive Zusam- menarbeit mit den Ermittlungsbehörden und dem öffentlichen Auftraggeber umfassend geklärt

☐ ja ☐ nein

☐ Nachweis liegt bei (zwingend, wenn „ja“ angekreuzt)

und

3. konkrete technische, organisatorische und personelle Maßnahmen ergriffen, die geeignet sind, weitere Straftaten oder weiteres Fehlverhalten zu vermeiden.

☐ ja ☐ nein

☐ Nachweis liegt bei (zwingend, wenn „ja“ angekreuzt)

5

[Seite 6]

Hinweis (vgl. § 126 GWB): Die von dem Unternehmen ergriffenen Selbstreinigungsmaßnahmen werden vom Auftraggeber gem. § 125 Abs. 2 GWB bewertet. Dabei werden die Schwere und die besonderen Umstände der Straftat oder des Fehlverhaltens berücksichtigt. Wenn ein Unternehmen, bei dem ein Ausschlussgrund vorliegt, keine oder keine ausreichenden Selbstreinigungsmaßnahmen nach § 125 GWB ergriffen hat, darf es

1. bei Vorliegen eines Ausschlussgrundes nach § 123 GWB höchstens fünf Jahre ab dem Tag der rechtskräftigen Verurteilung von der Teilnahme an Vergabeverfahren ausge- schlossen werden,
2. bei Vorliegen eines Ausschlussgrundes nach § 124 GWB höchstens drei Jahre ab dem betreffenden Ereignis von der Teilnahme an Vergabeverfahren ausgeschlossen werden.

Ort, Datum Bieter (Stempel und Unterschrift, bei elektronischem Angebot gilt: Angabe Name des Erklärenden)

6