Referenz-Nr.: XX (bei Bedarf ist das Formblatt zu vervielfältigen)
| Projektbezeichnung, Ort | Projektbezeichnung, Ort bitte hier eintragen | |||||||
| Leistungserbringer (Mitglied der Bewerbergemeinschaft/Nachunternehmer) | Leistungserbringer bitte hier eintragen | |||||||
| Auftraggeber* (Name, Adresse, Telefonnummer) | Auftraggeber bitte hier eintragen [ ] Öffentlicher Auftraggeber [ ] verbindliche Anwendung des öffentlichen Vergaberechts (Erläuterung unter kurze Beschreibung) | |||||||
| Fertigstellung (VOB-Abnahme) in Monat/Jahr | MM/JJJJ | |||||||
| Projektgröße – Anteil Bestand | XX Quadratmeter | |||||||
| Projektgröße – Anteil Neubau | XX Quadratmeter | |||||||
| Leistungsumfang (hier nur Leistungen angeben, die bis zum Stichtag der Bekanntmachung erbracht wurden) | ||||||||
| Erbrachte Leistungen | LPH1 | LPH2 | LPH3 | LPH4 | LPH5 | LPH8 | Summe | |
| XX% | XX% | XX% | XX% | XX% | XX% | XX% | ||
| z. B. AHO Nr. 17 | 1 % | 15 % | 19 % | 15 % | 18 % | 32 % | 100 % |
* Hinweis zur Datennutzung: Kontaktdaten des Referenzgebers sind erforderlich, um die Prüfbarkeit der Referenz zu gewährleisten. Bewerber haben dafür Sorge zu tragen, dass die Einwilligung der Kontaktpersonen zur Verwendung ihrer Daten in diesem Vergabeverfahren vorliegt.
Weitere Angaben zur Wertbarkeit
| [ ] ja [ ] nein Schule, wenn ja, Angabe der Schulform: Nutzung XY |
| [ ] ja [ ] nein Bauen im Bestand |
| [ ] ja [ ] nein Bauen im Bestand von denkmalgeschützten Gebäuden |
| [ ] ja [ ] nein Mehrgeschossiger Holzbau |
| Beschreibung des Projekts |
| Hier bitte möglichst kurz das Projekt beschreiben |