1. Benennung des Bewerbers
| 1.1 [ ] Einzelbewerber | ||
| [ ] bevollmächtigter Vertreter einer Bewerbergemeinschaft (‚Bewerbergemeinschaftserklärung´ ist beizulegen)a | ||
| Name des Büros / Unternehmens (Firmenname ggf. laut Handelsregister) | Büroname | |
| Straße | Straße | |
| PLZ, Ort | PLZ Ort | |
| Telefon | Telefon | |
| USt-ID (Umsatzsteuer-ID) | USt-ID | |
| E-Mail (Kontakt für dieses Verfahren) | ||
| Ich/Wir versichere/versichern: [ ] dass ich/wir im Handelsregister o.ä. unter folgender Nummer eingetragen sind: Registernummer [ ] dass ich/wir nicht zur Eintragung ins Handelsregister o.ä. verpflichtet sind. | ||
| 1.2 [ ] Mitglied einer Bewerbergemeinschaft [ ] Nachunternehmer [ ] Eignungsleihe* | ||
| Name des Büros / Unternehmens (Firmenname ggf. laut Handelsregister) | Büroname | |
| Straße | Straße | |
| PLZ, Ort | PLZ Ort | |
| Leistungsanteil | Leistungsanteil | |
| Ich/Wir versichere/versichern: [ ] dass ich/wir im Handelsregister o.ä. unter folgender Nummer eingetragen sind: Registernummer [ ] dass ich/wir nicht zur Eintragung ins Handelsregister o.ä. verpflichtet sind. |
| 1.3 [ ] Mitglied einer Bewerbergemeinschaft [ ] Nachunternehmer [ ] Eignungsleihe* | ||
| Name des Büros / Unternehmens (Firmenname ggf. laut Handelsregister) | Büroname | |
| Straße | Straße | |
| PLZ, Ort | PLZ Ort | |
| Leistungsanteil | Leistungsanteil | |
| Ich/Wir versichere/versichern: [ ] dass ich/wir im Handelsregister o.ä. unter folgender Nummer eingetragen sind: Registernummer [ ] dass ich/wir nicht zur Eintragung ins Handelsregister o.ä. verpflichtet sind. |
* im Fall einer Eignungsleihe ist die ‚Verpflichtungserklärung Eignungsleihe‘ beizulegen
2. Größe des Wirtschaftsteilnehmers (bezogen auf Bewerber 1.1)
Angabe der Größe des Wirtschaftsteilnehmers (eine Einordnung der Größe des Wirtschaftsteilnehmers erfolgt gemäß Statistischem Bundesamt)
[ ] Kleinstunternehmen (bis 9 Beschäftigte und bis 2 Millionen Euro Umsatz)
[ ] Kleines Unternehmen (bis 49 Beschäftigte und bis 10 Millionen Euro Umsatz und kein Kleinstunternehmen)
[ ] Mittleres Unternehmen (bis 249 Beschäftigte und bis 50 Millionen Euro Umsatz und kein kleines Unternehmen)
[ ] Großunternehmen (über 249 Beschäftigte oder über 50 Millionen Euro Umsatz)
3. Erforderliche Eigenerklärung zur Eignung sowie zu den Verfahrens- und Auftragsbedingungen
Ich/Wir erkläre(n)
| ja | nein | |
| [ ] | [ ] | dass die übersandten bzw. die ggf. über die Vergabeplattform mitgeteilten Änderungen der Unterlagen zum Teilnahmewettbewerb Gegenstand meines/unseres Antrages ist/sind, |
| [ ] | [ ] | dass keine Ausschlussgründe und/oder Verurteilungen nach § 42 Abs. 1 VgV und nach §§ 123, 124 GWB vorliegen, Hinweis: Sofern Sie sich in einer der vorgenannten Situationen befinden, können Sie auch Nachweise dafür erbringen, dass Sie ausreichende Maßnahmen gemäß § 125 Abs. 1 GWB (Selbstreinigung) getroffen haben, um trotz des Vorliegens eines einschlägigen Ausschlussgrundes Ihre Zuverlässigkeit nachzuweisen. Zu diesem Zweck weisen Sie nach, dass Sie einen Ausgleich für jeglichen durch eine Straftat oder Fehlverhalten verursachten Schaden gezahlt oder sich zur Zahlung eines Ausgleichs verpflichtet haben, die Tatsachen und Umstände umfassend durch eine aktive Zusammenarbeit mit dem Ermittlungsbehörden geklärt und konkrete technische, organisatorische und personelle Maßnahmen ergriffen haben, die geeignet sind, weitere Straftaten oder Verfehlungen zu vermeiden oder Sie die Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet haben. Dieser Nachweis ist der Bewerbung beizufügen. |
| [ ] | [ ] | dass ich/wir nicht durch gesellschaftliche Verbindung, Verknüpfung oder durch eine Zusammenarbeit bzw. Kooperation mit anderen Unternehmen verbunden bin/sind - falls doch, habe/haben ich/wir Handelsregisterauszüge mit Angaben zu Geschäftsführung o.ä. als Anlage beigefügt, |
| [ ] | [ ] | die Richtigkeit aller Angaben. |
4. Angaben zur wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit
4.1 UmsatzAngaben zum Umsatz des Bewerbers der letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahre für vergleichbare Leistungen (Brandschutz) in Euro netto.
Bei Bewerbergemeinschaften werden die Umsätze der einzelnen Mitglieder addiert und in Summe angegeben. Bei Nachunternehmern werden Umsätze aus dem Bereich, der für die Eignungsleihe in Betracht kommenden Leistungen ebenfalls addiert und mit angegeben.
| Jahr | Jahr 1 | Jahr 2 | Jahr 3 | Durchschnitt der letzten 3 Jahre | |
| Umsatz | 0,00 € | 0,00 € | 0,00 € |
4.2 BerufshaftpflichtversicherungIch/Wir erkläre(n), dass eine Berufshaftpflichtversicherung (bei Bewerbergemeinschaften von jedem Mitglied) besteht und dass ich/wir im Falle einer Beauftragung ggf. die Deckungssummen meiner/unserer bestehenden Berufshaftpflichtversicherung für Personen- und sonstige Schäden gemäß den Vorgaben des Auftraggebers* erhöhen werde/n:
[ ] ja [ ] nein
* Deckungssummen in Höhe von 1,0 Mio. € für Personenschäden und 1,0 Mio. € für sonstige Schäden
5. Angaben zur technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit
5.1 Qualifizierte Fachkräfte Anzahl der qualifizierten Fachkräfte Anzahl (bezogen auf den Auftragsgegenstand);
ggf. inkl. Anzahl der Fachkräfte von allen Mitgliedern der BG und der für die Eignungsleihe in Betracht kommenden Fachkräfte der NU
5.2 Referenzen sind separat auf dem Referenzblatt (ggfs. vervielfältigt) einzureichen.
Anforderungen an die einzureichenden Referenzen sind der Bekanntmachung zu entnehmen.