Eigenerklärung zu Ausschlussgründen und Eignung im Verfahren 10056807 Blockheizkraftwerke (BHKW) verschiedener Leistungsgrößen
Allgemeine Hinweise zum Ausfüllen dieses Formulars
Diese Eigenerklärung muss zwingend mit den Angebotsunterlagen abgeben werden. Der Bieter muss diese Eigenerklärung an den gekennzeichneten Stellen nicht unterschreiben, sondern es reicht die Angabe des Namens des Vertretungsberechtigten in Textform (§ 126b BGB). Dies gilt auch für alle anderen Dokumente, wenn die Angebote elektronisch über den GIZ-Vergabemarktplatz abgegeben werden, wenn dies nicht an anderer Stelle der Vergabeunterlagen gefordert wird.
Vom Bieter sind lediglich die rot umrahmten Felder auszufüllen und gegebenenfalls um die geforderten Anlagen zu ergänzen.
Grau unterlegte Zellen enthalten ergänzende Hinweise der Vergabestelle.
Erklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen
Bieter/Mitglieder einer Bietergemeinschaft, die die nachfolgende Erklärung nicht ohne Einschränkungen abgeben können, müssen die Einschränkungen darstellen, um ihre Eignung für den zu vergebenden Auftrag trotz des Vorliegens von Ausschlussgründen nachzuweisen.
Bei Bietergemeinschaften und Unterauftragnehmern: Dieses Formular ist von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft/jedem Unterauftragnehmer gesondert zu unterzeichnen.
Bei unzutreffenden Eigenerklärungen - bei Bieter-/Arbeitsgemeinschaften ggf. auch nur zu einem Mitglied der Bieter-/Arbeitsgemeinschaft - kann der Bieter bzw. die (gesamte) Bieter-/Arbeitsgemeinschaft gem. § 124 Abs. 1, Nr. 8 bzw. Nr. 9, lit. c) GWB von der Teilnahme am Wettbewerb ausgeschlossen werden.
Der Bieter/das Mitglied der Bietergemeinschaft
| Name des Bieters bzw. des Mitglieds der Bietergemeinschaft |
erklärt hiermit, dass
- er/es keinen Ausschlussgrund des § 124 GWB erfüllt, insbesondere er/es kein Bieter ist, der einen der Tatbestände des § 124 GWB verwirklicht hat,
- keine Person, deren Verhalten dem oben eingetragenen Bieter (bzw. dem Mitglied der Bietergemeinschaft) zuzuordnen ist, wegen eines der insbesondere in § 123 GWB genannten Tatbestände rechtskräftig verurteilt worden ist bzw. gegen das Bieterunternehmen aufgrund der vorgenannten Tatbestände keine Geldbuße gem. § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten (OWiG) rechtskräftig festgesetzt worden ist,
- er/es keinen Ausschlussgrund des § 22 Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz (LkSG) erfüllt. Insbesondere er/es kein Bieter ist, der wegen eines der in § 24 LkSG genannten Tatbestände rechtskräftig verurteilt worden bzw. gegen den aufgrund der vorgenannten Tatbestände keine Geldbuße gem. § 30 OWiG rechtskräftig festgesetzt worden ist und
- keine Eintragung im Wettbewerbsregister nach § 2 WRegG vorliegt.
Dem Unterzeichnenden ist bewusst, dass
- er im Falle des Vorliegens von Ausschlussgründen gem. § 123 GWB und § 124 GWB die Möglichkeit hat, seine gleichwohl bestehende Eignung nach Maßgabe insbesondere des § 125 (Selbstreinigung) nachzuweisen und es dem Bieterunternehmen obliegt, die erforderlichen Nachweise beizubringen,
- vorsätzlich unzutreffende Erklärungen im Vergabeverfahren den Ausschluss von dieser und von weiteren Ausschreibungen zur Folge haben können.
| Ort, Datum | Name des Vertretungsberechtigten in Textform (§ 126b BGB) |
Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit
| Der Nettoumsatz meines/unseres Unternehmens in den letzten drei Jahren 2023, 2024 und 2026 betrug: Bietergemeinschaften: Die Aufstellung muss den Nettoumsatz jedes Mitglieds einzeln aufführen. | 2023: € 2024: € 2025: € |
| Der Nettoumsatz meines/unseres Unternehmens für den Bereich der Lieferung und Inbetriebnahme von Kraft-Wärme-Kopplungsanlagen in den Jahren 2023, 2024 und 2025 betrug: |
Technische und berufliche Leistungsfähigkeit
| Mein/unser Unternehmen hat in den letzten drei Jahren vor diesem Angebot Erfahrungen im Bereich der Lieferung und Inbetriebnahme von Kraft-Wärme-Kopplungsanlagen gesammelt und kann hierzu mindestens drei (3) Referenzprojekte nachweisen. Mindestens eins (1) der drei (3) Referenzprojekte muss dabei in der Ukraine durchgeführt worden sein. | [ ] ja, lt. Anlagen Nr. 1 bis 3 zu dieser Erklärung [ ] nein | |
| Zertifikate Der Bieter bzw., sofern der Bieter nicht Hersteller der angebotenen Ausrüstung ist, der jeweilige Hersteller, in dessen Auftrag der Bieter handelt, hat nachzuweisen, dass für die relevanten Fertigungstätigkeiten ein gültiges Qualitätsmanagementsystem nach ISO 9001 oder einem gleichwertigen Standard besteht. Als Nachweis ist ein zum Zeitpunkt der Angebotsabgabe gültiges Zertifikat einer akkreditierten Zertifizierungsstelle vorzulegen, das die für den Auftragsgegenstand relevanten Fertigungstätigkeiten abdeckt. Alternativ kann ein gleichwertiger Nachweis anerkannt werden, sofern daraus die Erfüllung der genannten Anforderungen eindeutig hervorgeht. | [ ] ja [ ] nein |
Vertretungsberechtigter des Bieters bzw. des Bevollmächtigten der Bietergemeinschaft
Bei Bietergemeinschaften: Es muss der im Angebotangegebene bevollmächtigte Vertreter der Bietergemeinschaft als Vertretungsberechtigter angegeben werden.
Ich habe sämtliche Erklärungen nach bestem Wissen und Gewissen zutreffend abgegeben.
| Ort, Datum | Name des Vertretungsberechtigten in Textform (§ 126b BGB) |
Anlagenverzeichnis
Das Anlagenverzeichnis ist vom Bieter zu vervollständigen und anzupassen.
| Nummer der Anlage | Anlagen-Titel |
| 1 | Formular Referenzprojekte |
| 2 | Formular Referenzprojekte |
| 3 | Formular Referenzprojekte |
| … |
| Anlage | Nr. 1: | Formular Referenzprojekte |
Hinweis: Für jedes Referenzprojekt ist ein gesondertes Formular auszufüllen. Dieses Formular ist nach Bedarf mehrfach zu kopieren, auszufüllen und dem Angebot beizufügen.
| * + - * 1. Allgemeine Projektangaben | |||
| Referenzprojekt Nr. | 1 | ||
| Projektname | |||
| Benennung des Auftraggebers | |||
| Benennung des Auftragnehmers (bei Bieter-/Arbeits-gemeinschaften) | |||
| Beschreibung des Leistungsgegenstandes | |||
| * + - * 1. Projektdetails | |||
| Beginn des Projekts | (MM/JJJJ) | ||
| Ende des Projekts | (MM/JJJJ) | ||
| Laufzeit in Monaten | |||
| Auftragswert netto in € | |||
| * + - * 1. Angabe eines Ansprechpartners beim Referenzauftraggeber mit aktuellen Kontaktdaten, der die Angaben zum Referenzprojekt bestätigen kann | |||
| Name, Vorname: | |||
| Funktion: | |||
| Telefonnummer: |
(Ort, Datum) Name des Vertretungsberechtigten in Textform (§ 126b BGB)
| Anlage | Nr. 2: | Formular Referenzprojekte |
Hinweis: Für jedes Referenzprojekt ist ein gesondertes Formular auszufüllen. Dieses Formular ist nach Bedarf mehrfach zu kopieren, auszufüllen und dem Angebot beizufügen.
| * + - * 1. Allgemeine Projektangaben | |||
| Referenzprojekt Nr. | 2 | ||
| Projektname | |||
| Benennung des Auftraggebers | |||
| Benennung des Auftragnehmers (bei Bieter-/Arbeits-gemeinschaften) | |||
| Beschreibung des Leistungsgegenstandes | |||
| * + - * 1. Projektdetails | |||
| Beginn des Projekts | (MM/JJJJ) | ||
| Ende des Projekts | (MM/JJJJ) | ||
| Laufzeit in Monaten | |||
| Auftragswert netto in € | |||
| * + - * 1. Angabe eines Ansprechpartners beim Referenzauftraggeber mit aktuellen Kontaktdaten, der die Angaben zum Referenzprojekt bestätigen kann | |||
| Name, Vorname: | |||
| Funktion: | |||
| Telefonnummer: |
(Ort, Datum) Name des Vertretungsberechtigten in Textform (§ 126b BGB)
| Anlage | Nr. 3: | Formular Referenzprojekte |
Hinweis: Für jedes Referenzprojekt ist ein gesondertes Formular auszufüllen. Dieses Formular ist nach Bedarf mehrfach zu kopieren, auszufüllen und dem Angebot beizufügen.
| * + - * 1. Allgemeine Projektangaben | |||
| Referenzprojekt Nr. | 3 | ||
| Projektname | |||
| Benennung des Auftraggebers | |||
| Benennung des Auftragnehmers (bei Bieter-/Arbeits-gemeinschaften) | |||
| Beschreibung des Leistungsgegenstandes | |||
| * + - * 1. Projektdetails | |||
| Beginn des Projekts | (MM/JJJJ) | ||
| Ende des Projekts | (MM/JJJJ) | ||
| Laufzeit in Monaten | |||
| Auftragswert netto in € | |||
| * + - * 1. Angabe eines Ansprechpartners beim Referenzauftraggeber mit aktuellen Kontaktdaten, der die Angaben zum Referenzprojekt bestätigen kann | |||
| Name, Vorname: | |||
| Funktion: | |||
| Telefonnummer: |
(Ort, Datum) Name des Vertretungsberechtigten in Textform (§ 126b BGB)