Eigenerklärung zur Eignung in folgendem Vergabeverfahren
Vergabenummer: 15.4-32576-20/33 Vergabeart: Öffentliche Ausschreibung
Leistung/Maßnahme: Dienstleistungsauftrag
Vergabe eines Auftrags:
Bewerbung, Bekanntmachung und Nutzungssteigerung der Plattform „Jugendliche stärken – Gemeinsam stark in der Schule“
Bitte ausfüllen/ankreuzen:
| [ ] Bewerber |
| [ ] Bieter |
| [ ] Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft |
| [ ] Nachunternehmer |
| [ ] anderes Unternehmen |
Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen
| Jahr | Umsatz |
| Euro | |
| Euro | |
| Euro |
| Angaben zu Arbeitskräften Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Beschäftigten zur Verfügung stehen. Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl gelangt, werde ich/werden wir die Zahl der in den letzten drei Jahren jahresdurchschnittlich Beschäftigten angeben. Die für die Leistung vorgesehenen Personen werde ich benennen. |
| Eintragungen in das Berufsregister Ihres Sitzes oder Wohnsitzes [ ] Ich bin nicht zur Eintragung in ein Berufsregister verpflichtet. [ ] Ich bin eingetragen bei: __________________________________________________ Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zur Bestätigung meiner/unsere Erklärung die entsprechende Bescheinigung vorlegen. |
| Angaben zu Insolvenzverfahren und Liquidation [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. [ ] Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen. |
| Angaben, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber oder Bieter in Frage stellt Ich/Wir erkläre(n), dass [ ] für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegen. [ ] ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeiter-bekämpfungsgesetz oder gem. § 6 Satz 1 oder 2 Arbeitnehmerentsendegesetz mit einer Freiheits-strafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. [ ] zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 123 GWB vorliegt, [ ] ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde. |
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| Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. |
| Angaben zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft oder eines vergleichbaren Unfallversicherungs-trägers bzw. unterliege/n den entsprechenden gesetzlichen Regelungen meines/unseres Sitzstaates |
| Ab einer Auftragssumme von 50.000 Euro (netto) ist der Auftraggeber verpflichtet, für den Bieter, der den Zuschlag erhalten soll, zur Bestätigung seiner Angaben in der Eigenerklärung, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister beim Bundeskartellamt anzufordern. Hierzu werden folgenden Angaben der Hauptniederlassung der juristischen Person oder Personenvereinigung benötigt: | |
| Gesellschaftsform | |
| USt.-IdNr. | |
| Registergericht | |
| Registerbezeichnung (z. B. HRA, GnR, VR) | |
| Registernummer |
| Angabe der Größe des Wirtschaftsteilnehmers [ ] Kleinstunternehmen (bis 9 Beschäftigte und bis 2 Millionen Euro Umsatz) [ ] Kleines Unternehmen (bis 49 Beschäftigte und bis 10 Millionen Euro Umsatz und kein Kleinstunternehmen) [ ] Mittleres Unternehmen (bis 249 Beschäftigte und bis 50 Millionen Euro Umsatz und kein kleines Unternehmen) [ ] Großunternehmen (über 249 Beschäftigte oder über 50 Millionen Euro Umsatz) |
| Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigen-erklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden. |
| (Ort, Datum, Unterschrift) |