26-09209_T Teilnahmeantrag.docx

Teilnahmeantrag

zum Vergabeverfahren

TK-Schwangerschaftsapp

Inhalt des Teilnahmeantrags

Wir bewerben uns auf der Grundlage der von der TK zur Verfügung gestellten Vergabeunterlagen um die Teilnahme an dem o. g. Vergabeverfahren.

Sämtliche mit diesem Teilnahmeantrag eingereichten Unterlagen sind Bestandteil unserer Bewerbung. Wir erklären, dass auch die nicht mit dem Teilnahmeantrag einzureichenden Unterlagen (vgl. Anhang A der Aufforderung zur Abgabe von Teilnahmeanträgen) einschließlich des Dokuments „Interessenteninformation“ in der letzten von der TK gemäß Ziffer 1 der Bewerbungsbedingungen (Anhang C der Aufforderung zur Abgabe von Teilnahmeanträgen) zur Verfügung gestellten Fassung Bestandteil unseres Teilnahmeantrags sind.

Wir bestätigen hiermit ausdrücklich, dass alle von uns im Vergabeverfahren abgegebenen Erklärungen zutreffend sind. Wir sind uns bewusst, dass die Abgabe einer vorsätzlich unzutreffenden Erklärung im Vergabeverfahren unseren Ausschluss vom weiteren Verfahren zur Folge haben kann.

Drittunternehmen

[ ] Im Rahmen des o.g. Auftrages ist beabsichtigt, die folgenden Leistungen durch Drittunternehmen erbringen zu lassen bzw. die folgenden Kapazitäten/Mittel von Drittunternehmen in Anspruch zu nehmen:

Bitte ggf. Tabelle fortsetzen.

Bietergemeinschaft

[ ] Wir bewerben uns als bevollmächtigter Vertreter im Namen der folgenden Bietergemeinschaft:

Wir erklären, dass die Bietergemeinschaft aus den folgenden Mitgliedern besteht:

Bitte ggf. Tabelle fortsetzen.

Im Auftragsfall wird die Bietergemeinschaft eine Rechtsform annehmen, bei der eine gesamtschuldnerische Haftung der einzelnen Bietergemeinschaftsmitglieder für die Erfüllung der vertraglichen Pflichten besteht.

Erklärung zu Ausschlussgründen

☐ Bei uns (dem Bieter bzw. dem bevollmächtigten Vertreter der Bietergemeinschaft) führt keine rechtskräftige Verurteilung innerhalb der letzten 5 Jahren zu einem Ausschlussgrund nach § 123 GWB. Darüber hinaus führt auch kein Ereignis innerhalb der letzten 3 Jahre zu einem Ausschlussgrund nach § 124 GWB. Ferner sind wir in den letzten 5 Jahren vor dem Datum der Auftragsbekanntmachung nicht mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von wenigstens 2.500 Euro belegt worden, insbesondere nicht aufgrund eines Verstoßes gegen folgende Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentral- oder Wettbewerbsregister geführt hat:

• § 23 Abs. 1 und 2 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes,
• § 5 Abs. 1 oder 2 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes in der bis zum 23. April 2009 geltenden Fassung,
• § 404 Abs. 2 Nr. 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch
• § 81 Abs. 1 bis 3 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen
• § 21 Abs. 1 und 2 des Mindestlohngesetzes,
• §§ 10, 10a, 11 oder 21 Abs. 1 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes.

[ ] Wir können die Erklärung, dass die Ausschlussgründe nach § 123 GWB und § 124 GWB bei uns nicht vorliegen, nicht uneingeschränkt abgeben.

In diesem Fall geben Sie bitte an, warum Sie trotz Vorliegens eines Ausschlussgrundes im Sinne von §§ 123, 124 GWB aus Ihrer Sicht nicht von der Teilnahme an dem Vergabeverfahren auszuschließen sind, vgl. auch § 125 GWB:

Eigenerklärung EU-Sanktionspaket

1. Wir erklären, dass wir nicht zu nachfolgend aufgeführten Personen, Organisationen oder Einrichtungen im Sinne von Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022* zählen

• russische Staatsangehörige oder in Russland niedergelassene natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen,
• juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a genannten Organisationen gehalten werden, oder
• natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Spiegelstrich 1 oder 2 genannten Organisationen handeln.

1. Wir erklären, dass am Auftrag keine Personen, Organisationen oder Einrichtungen im Sinne von Buchstabe a Spiegelstrich 1 bis 3 als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligt sind, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.
2. Wir bestätigen und stellen sicher, dass auch während der Vertragslaufzeit keine Personen, Organisationen oder Einrichtungen im Sinne von Buchstabe a Spiegelstrich 1 bis 3 als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.

Erklärung zu kleinen und mittleren Unternehmen (KMU)

[ ] Bei unserem Unternehmen handelt es sich um ein KMU gemäß Empfehlung 2003/361/EG der EU-Kommission, die seit dem 1. Januar 2005 gilt.

Ausfüllhinweis: Ob ein Unternehmen als KMU eingeordnet werden kann, lässt sich nur eingeschränkt schematisch bestimmen. Ein erstes Indiz liefern die folgenden Kenndaten: weniger als 250 Mitarbeiter und höchstens 50 Mio. € Umsatz oder höchstens 43 Mio. € Bilanzsumme. Ausschlaggebend für eine Bewertung als KMU sind jedoch nicht allein die reinen Kenndaten, sondern auch die Unternehmensstruktur. Bei der Berechnung der Mitarbeiterzahlen und der finanziellen Schwellenwerte sind die Verflechtungen mit anderen Unternehmen zu berücksichtigen. Weitere Informationen hierzu können Sie der Website der EU zur KMU-Definition entnehmen: https://ec.europa.eu/growth/smes/sme-definition_en

Erklärung zum Datenschutz

Wir bestätigen, dass wir – soweit wir personenbezogene Daten (i.S.v. Art. 4 Nr. 1 und Nr. 5 DSGVO) in unserem Angebot angeben – diese mit entsprechender Zustimmung der Betroffenen für die Teilnahme an diesem Vergabeverfahren und zur Vertragsausführung an Dritte weitergeben dürfen.

Zentraler Ansprechpartner für das Vergabeverfahren

Unterzeichnung in Textform nach § 126b BGB

Hinweis: Bitte füllen Sie die folgenden Felder aus. Für die Unterzeichnung Ihres Angebots reicht dies aus. Es bedarf keiner eigenhändigen Unterschrift.

* Artikel 5k der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 lautet wie folgt:

(1)   Es ist verboten, öffentliche Aufträge oder Konzessionen, die in den Anwendungsbereich der Richtlinien über die öffentliche Auftragsvergabe sowie unter Artikel 10 Absatz 1, Absatz 3, Absatz 6 Buchstaben a bis e, Absatz 8, Absatz 9 und Absatz 10 und die Artikel 11, 12, 13 und 14 der Richtlinie 2014/23/EU, unter die Artikel 7 und 8, Artikel 10 Buchstaben b bis f und h bis j der Richtlinie 2014/24/EU, unter Artikel 18, Artikel 21 Buchstaben b bis e und g bis i, Artikel 29 und Artikel 30 der Richtlinie 2014/25/EU und unter Artikel 13 Buchstaben a bis d, f bis h und j der Richtlinie 2009/81/EG fallen, an folgende Personen, Organisationen oder Einrichtungen zu vergeben bzw. Verträge mit solchen Personen, Organisationen oder Einrichtungen weiterhin zu erfüllen:

a)           russische Staatsangehörige oder in Russland niedergelassene natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen,

b)           juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a genannten Organisationen gehalten werden, oder

c)            natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a oder b genannten Organisationen handeln,

auch solche, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Sinne der Richtlinien über die öffentliche Auftragsvergabe in Anspruch genommen werden.

(2)   Abweichend von Absatz 1 können die zuständigen Behörden die Vergabe oder die Fortsetzung der Erfüllung von Verträgen genehmigen, die bestimmt sind für

a)           den Betrieb ziviler nuklearer Kapazitäten, ihre Instandhaltung, ihre Stilllegung, die Entsorgung ihrer radioaktiven Abfälle, ihre Versorgung mit und die Wiederaufbereitung von Brennelementen und die Weiterführung der Planung, des Baus und die Abnahmetests für die Indienststellung ziviler Atomanlagen und ihre Sicherheit sowie die Lieferung von Ausgangsstoffen zur Herstellung medizinischer Radioisotope und ähnlicher medizinischer Anwendungen, kritischer Technologien zur radiologischen Umweltüberwachung sowie für die zivile nukleare Zusammenarbeit, insbesondere im Bereich Forschung und Entwicklung,

b)           die zwischenstaatliche Zusammenarbeit bei Raumfahrtprogrammen,

c)            die Bereitstellung unbedingt notwendiger Güter oder Dienstleistungen, wenn sie ausschließlich oder nur in ausreichender Menge von den in Absatz 1 genannten Personen bereitgestellt werden können,

d)           die Tätigkeit der diplomatischen und konsularischen Vertretungen der Union und der Mitgliedstaaten in Russland, einschließlich Delegationen, Botschaften und Missionen, oder internationaler Organisationen in Russland, die nach dem Völkerrecht Immunität genießen.

e)            den Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Erdgas und Erdöl, einschließlich raffinierter Erdölerzeugnisse, sowie von Titan, Aluminium, Kupfer, Nickel, Palladium und Eisenerz aus oder durch Russland in die Union, oder

f)            den Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Kohle und anderen festen fossile Brennstoffen, die in Anhang XXII aufgeführt sind, bis 10. August 2022.

(3)   Der betreffende Mitgliedstaat unterrichtet die anderen Mitgliedstaaten und die Kommission über jede nach diesem Artikel erteilte Genehmigung innerhalb von zwei Wochen nach deren Erteilung.

(4)   Die Verbote gemäß Absatz 1 gelten nicht für die Erfüllung — bis zum 10. Oktober 2022 — von Verträgen, die vor dem 9. April 2022 geschlossen wurden.