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Anzeige über Verstöße
gegen die Unterbringungssatzung / Hausordnung
Absender: Empfänger:
Einrichtung: Einrichtung: Landkreis Oder-Spree Träger: Amt: Amt für Ausländerangelegenheiten und Telefonnummer, Ansprechpartner: Integration, SG Unterbringung Straße, Hausnummer: Liebknechtstraße 13 PLZ, Ort: 15848 Beeskow Telefonnummer, Ansprechpartner: Herr Dorsch, 03366 352311
- Angaben zur handelnden Person
Name: Vorname:
Straße: Haus-Nr.:
PLZ: Ort: Geburtsdatum:
Familienstand: Geburtsort:
Sozialbetreuer: Geburtsname:
Form der Unterbringung (GU, WV, Wohnung):
- Angaben zur Handlung
Ort der Handlung:
Zeitpunkt der Handlung:
Schilderung des Ereignisses:
- Festgestellte Schäden und voraussichtliche Höhe
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-
Verletzte Vorschriften (Satzung/Hausordnung)
-
Zeugen und andere Beweismittel
5.1. Zeugen
Name: Vorname:
Straße: Haus-Nr.:
PLZ: Ort:
Telefon:
Name: Vorname:
Straße: Haus-Nr.:
PLZ: Ort:
Telefon:
5.2. andere Beweismittel
- Sonstiges
Benachrichtigung der Polizei erfolgt Ja/Nein Aktenzeichen Polizei (wenn bekannt): Anmerkungen:
Datum Unterschrift