[Seite 1]
| Auftragnehmer (AN): …............................................. …............................................. …............................................. | Auftraggeber (AG): Thüringer Landesamt für Bau und Verkehr Saale-Orla-Kreis | |||
|---|---|---|---|---|
| Schadensprotokoll | ||||
| Vertrags-Nr.: 152-0107 | Bezeichnung der Leistung: Ölspurbeseitigung Saale-Orla-Kreis 2027-2028 | |||
| Angaben zur Beauftragung: | ||||
| Diensthabender AG: | Datum: | Uhrzeit: | Auftrags-Nr.: | |
| …………………………… | ……………………… | ……………… Uhr | ……………………………… | |
| Verursacher/ Kfz-Halter: | ||||
| o bekannt | o unbekannt | |||
| ggf. Adresse: | …......................................................................................................................................................................... …......................................................................................................................................................................... | |||
| ggf. Name/Firma: | ….................................................................................................................... …......................................................................................................................................................................... | |||
| Fahrzeugangaben Unfall-Nr. poliz. AZ | Amtl. Kennzeichen …............................ | Kfz.-Typ …....................... | Unfall-Nr./ poliz.Az.: …............................... | |
| Angaben zu Einsatzort und Ausgangssituation: | ||||
| Straße: | …........................................................................................................................................ | |||
| Netzknoten: | VNN _ _ _ _ _ _ _ NNK _ _ _ _ _ _ _ von Station …........................ bis Station …........................... | |||
| o in Stationierungsrichtung o gegen Stationierungsrichtung | ||||
| Witterungs- und Fahrbahnverhältnisse: Witterung: o Regen o bewölkt o sonnig o Schnee o dunkel o ……..°C Fahrbahn: o eben o geneigt o Asphalt o OPA o Beton o ………………….… | ||||
| Kontamination durch: o Betriebsstoffe o Ladegur/ Weitere Gefahrenstoffe o anderes: |
Schadensprotokoll 1
[Seite 2]
| Anzuwendendes Reinigungsverfahren: o Maschinelle Nassreinigung o Reinigung mit Ölbindemitteln o Bankettabtragung/ Bodenaustausch Begründung Wahl des Reinigungsverfahrens: o offenporinger Asphalt (OPA) o Feuerwehr Ölbinder o Qualität (große/kleine Fläche) o Witterung (Nässe, Frost) o Verkehr (stark u. schnell befahrene Straße/hohe Verkehrsbedeutung) | ||||
|---|---|---|---|---|
| Bereits veranlasste Maßnahmen (ggf. Erstabsicherung durch Dritte) und Informationen: | ||||
| Angaben zum Einsatz des AN: | ||||
| Eingang Alarmierung (Uhrzeit) | Eintreffen am Einsatzort (Uhrzeit) | Beginn der Reinigung (Uhrzeit) | Ende des Einsatzes (Uhrzeit) | |
| Etwaige Wartezeiten (Dauer): | ………………………………………………………............. | |||
| Gründe für Wartezeiten (z. B. Behinderung durch Dritte): | ………………………………………………………….......... ………………………………………………………….......... ………………………………………………………….......... | |||
| Besonderheiten (z. B. Trinkwasserzone): | ………………………………………………………….......... ………………………………………………………….......... ………………………………………………………….......... | |||
| Weitere Feststellungen (andere Stoffe, sonstige Anwesende wie Feuerwehr, Polizei, Dritte, Zeugen, Untere Wasserbehörde) | ………………………………………………………….......... …................................................................................... ………………………………………………………….......... | |||
| Für den AN Für den AG (Name:) ……………………. Aufgestellt: (Name): …………………. Datum, Unterschrift Datum, Unterschrift |
Schadensprotokoll 2