Eigenerklärung zur Eignung in folgendem Verfahren
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| Name und Anschrift des Bieters (Firmenname It. Handelsregister) |
| Firmenname/Rechtsform: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Adresse: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Telefonnummer:Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. E-Mail-Adresse:Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ansprechpartner:Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. USt.-ID:Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Es handelt sich bei meinem/unserem Unternehmen um ein | [ ] Kleinst- unternehmen | [ ] kleines Unternehmen | [ ] mittleres Unternehmen | [ ] großes Unternehmen |
| Angaben zum Umsatz Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen | --- | --- | Jahr | Umsatz in EUR | ||||
| Angaben zum Berufs-, Firmen oder Handelsregister Eintragung in das Berufs-, Firmen oder Handelsregister oder ein vergleichbares Register nach Maßgabe der Rechtsvorschriften des EU-Mitgliedstaates, in dem das Unternehmen ansässig ist [ ] Ich bin eingetragen bei: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Der Nachweis ist mit dem Angebot vorzulegen. |
| Angaben zu Arbeitskräften Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Beschäftigten zur Verfügung stehen. Zahl der in den letzten drei Jahren jahresdurchschnittlich Beschäftigten | --- | --- | Jahr | Beschäftigte |
| Angaben zu Betriebshaftpflicht Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir über eine Betriebshaftpflichtversicherung verfügen. | |||
| Deckungssummen: | Personenschäden Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.EUR | Sachschäden Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. EUR | Personen-, Sach- und Vermögensschäden Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.EUR |
| Angaben zu Referenzen Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung in Art und Größenordnung vergleichbar sind Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten drei Jahren 3 vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben. Mindestangaben: Auftraggeber; Ansprechpartner; Art der ausgeführten Leistung; Auftragssumme; Ausführungszeitraum 1. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. 2. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. 3. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft [ ] Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen und ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. Der Auftraggeber ist berechtigt, eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen abzufordern. |
| Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. [ ] Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen. |
| Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt Ich/Wir erkläre(n), dass [ ] für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegen [ ] ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind [ ] für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 124 GWB vorliegt. [ ] zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 123 GWB vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wiederhergestellt wurde Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister gem. § 6 WRegG beim Bundeskartellamt anfordern. |
Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmebestätigung ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb der Frist vorgelegt werden.
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| (Ort) | (Datum) |
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| (Name des Unternehmens) | (Unterschrift) | (Name des Unterzeichners in Druckbuchstaben) |