Formblatt Nichtvorliegen von Ausschlussgründen/Eignung

Verbindliche Hinweise zur Bearbeitung des Formblatts * Der Bieter muss die folgenden, in den grau hinterlegten markierten Bereichen des Formblatts geforderten Angaben und Erklärungen vollständig abgeben. Dabei sind – soweit vorgesehen – die grauen Felder in diesen Bereichen in der Datei vollständig auszufüllen und die Datei in Textform gemäß § 126b BGB dem Angebot beizufügen. * Ein eignungsverleihendes Unternehmen hat die Erklärungen unter den Ziffern 1 bis 4 vollständig auszufüllen sowie zusätzlich diejenigen Erklärungen und Unterlagen zu den Eignungskriterien abzugeben, hinsichtlich derer der Bieter sich von ihm die Eignung leiht. * Ist der Bieter eine Bietergemeinschaft, ist nur (1) Formblatt von der Bietergemeinschaft auszufüllen. * Geforderte Anhänge sind dem Formblatt beizufügen.

Ich/wir gebe(n) die nachfolgenden Erklärungen ab als

[Zutreffendes ankreuzen]

[ ] Bieter

[ ] Bietergemeinschaft; diese Erklärung wird abgegeben durch den benannten Vertreter Name/Adresse und gilt für alle Mitglieder der Bietergemeinschaft, soweit nicht anders vermerkt

[ ] Eignungsverleihendes Unternehmen

Name/Firma: Name/Firma

Straße, Hausnummer: Straße, Hausnummer

PLZ, Ort: PLZ, Ort

Land: Land

Telefonnummer: Telefonnummer

Telefaxnummer: Telefaxnummer

E-Mail-Adresse: E-Mail-Adresse

Website URL

[ ] Unterauftragnehmer Name/Firma

1. Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen nach § 123 Abs. 1-3 GWB

[Zutreffendes ankreuzen] [ ] Ich/Wir bestätige(n), [ ] Ich/Wir bestätige(n) nicht, dass keine Person, deren Verhalten meinem/unserem Unternehmen zuzurechnen[1] ist, in den vergangenen 5 Jahren rechtskräftig verurteilt und gegen mein/unser Unternehmen in den vergangenen 5 Jahren keine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist,[2] jeweils wegen einer Straftat nach: - § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland), - § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen, - § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte), - § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, - § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, - § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), §§ 299a und 299b des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen), - § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern), - den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete), - Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder - den §§ 232, 232a Absatz 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung).

Soweit vorstehend die Bestätigung verweigert wurde, ist hier weiter zu den Ausschlussgründen – bei Bietergemeinschaften auch zu dem betroffenen Mitglied, für das die Bestätigung verweigert wurde – auszuführen:

Erklärung zu Ausschlussgründen


2. Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen nach § 123 Abs. 4 GWB
[Zutreffendes ankreuzen] [ ] Ich/Wir bestätige(n), [ ] Ich/Wir bestätige(n) nicht, dass ich/wir meiner/unserer Verpflichtung zur Zahlung von Steuern, Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung nachgekommen bin/sind.

Erklärung zu Ausschlussgründen

3. Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen nach § 124 Abs. 1 Nrn. 1-4, 7 GWB

[Zutreffendes ankreuzen] [ ] Ich/Wir bestätige(n), [ ] Ich/Wir bestätige(n) nicht, dass in den vergangenen 3 Jahren - weder unser/-e Unternehmen noch eine Person, deren Verhalten unserem/-n Unternehmen zuzurechnen ist, bei der Ausführung öffentlicher Aufträge gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat/haben, - unser/-e Unternehmen nicht zahlungsunfähig ist/sind, über das Vermögen des/der Unternehmen(s) kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse nicht abgelehnt worden ist, und sich das/die Unternehmen nicht im Verfahren der Liquidation befindet/-n oder seine/ihre Tätigkeit eingestellt hat/haben, - weder unser/-e Unternehmen noch eine Person, deren Verhalten unserem/unseren Unternehmen zuzurechnen ist, im Rahmen der beruflichen Tätigkeit eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität unseres/unserer Unternehmen(s) infrage gestellt wird, - weder unser/-e Unternehmen noch eine Person, deren Verhalten unserem/unseren Unternehmen zuzurechnen ist, mit anderen Unternehmen Vereinbarungen getroffen oder Verhaltensweisen aufeinander abgestimmt hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken, - unser/-e Unternehmen nicht eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat/haben und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat.

Erklärung zu Ausschlussgründen

4. Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen nach § 21 Arbeitnehmer-Entsendegesetz, § 98c Aufenthaltsgesetz, § 19 Mindestlohngesetz, § 21 Schwarzarbeitsgesetz und § 22 Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz

[Zutreffendes ankreuzen] [ ] Ich/Wir bestätige(n), [ ] Ich/Wir bestätige(n) nicht, dass - ich/wir nicht wegen eines Verstoßes nach § 23 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 EUR belegt wurde(n), - weder ich/wir noch mein/unser nach Satzung oder Gesetz Vertretungsberechtigter nach § 404 Abs. 2 Nr. 3 des SGB III mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 EUR rechtskräftig belegt oder nach den §§ 10, 10a oder 11 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes zu einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen rechtskräftig verurteilt wurde(n), - ich/wir nicht wegen eines Verstoßes nach § 21 des Mindestlohngesetzes mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 EUR belegt wurde(n), - weder ich/wir noch mein/unser nach Satzung oder Gesetz Vertretungsberechtigter nach den in § 21 des Schwarzarbeitsgesetzes genannten Vorschriften in den letzten drei Jahren zu einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen verurteilt oder mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 Euro belegt worden bin/sind. - ich/wir nicht ordnungswidrig gehandelt haben nach § 24 Abs. 1 Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz und wir in den vergangenen drei Jahren nicht rechtskräftig mit einer Geldbuße nach § 22 Abs. 2 Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz belegt worden sind.

Erklärung zu Ausschlussgründen


5. Eigenerklärung über bestehende Betriebshaftpflichtversicherung Eigenerklärung des Bieters, dass er eine Betriebshaftpflichtversicherung 1. mit Deckungssummen von mindestens * 1.500.000 EUR für Personenschäden und * 500.000 EUR für Sachschäden 1. wobei die Maximierung der Ersatzleistung mindestens das Zweifache der jeweiligen Deckungssumme pro Kalenderjahr betragen muss, bei einem in einem Mitgliedstaat der EU oder eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum zugelassenen Versicherungsunternehmen unterhält. Im Falle von geringeren Versicherungssummen oder geringerer Maximierung der Ersatzleistung als vorstehend unter a) -b) genannt, hat der Bieter zu erklären, dass er über eine Betriebshaftpflichtversicherung verfügt und diese im Auftragsfall an die vorstehenden Anforderungen unter a) -b) anpassen wird. Die Nichterfüllung einer Mindestanforderung führt zum Ausschluss des Angebotes. Bei Bietergemeinschaften ist eine solche Eigenerklärung von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft abzugeben.
[Zutreffendes ankreuzen] [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir eine Betriebshaftpflichtversicherung 1. mit Deckungssummen von mindestens * [●] EUR für Personenschäden und * [●] EUR für Sachschäden 1. wobei die Maximierung der Ersatzleistung mindestens das Zweifache der jeweiligen Deckungssumme pro Kalenderjahr betragen muss, bei einem in einem Mitgliedstaat der EU oder eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum zugelassenen Versicherungsunternehmen unterhalte(n). Bei Bietergemeinschaften: Name der Mitglieder, auf die diese Erklärung zutrifft [ ] Im Falle von geringeren Versicherungssummen oder geringerer Maximierung der Ersatzleistung als vorstehend unter a)-b) genannt: Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir über eine Betriebshaftpflichtversicherung verfüge(n) und diese im Auftragsfall an die vorstehenden Anforderungen unter a)-b) anpassen werde(n). Bei Bietergemeinschaften: Name der Mitglieder, auf die diese Erklärung zutrifft


6. Eigenerklärung über Gesamtumsatz Eigenerklärung über den Gesamtumsatz des Bieters, jeweils der letzten drei (3) abgeschlossenen Geschäftsjahre, jeweils in EUR netto. Bei Bietergemeinschaften sind die jeweiligen Gesamtumsätze der Mitglieder pro Geschäftsjahr zu addieren und die Summe ist je Geschäftsjahr unter Gesamtumsatz anzugeben.
Ich/wir erkläre(n), dass ich/wir folgenden Gesamtumsatz in € netto jeweils in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren erzielt habe/haben:	Geschäftsjahr	Gesamtumsatz in € netto
	Betrag
	Betrag
	Betrag


7. Eigenerklärungen über vergleichbare Referenzen Eigenerklärungen über mindestens drei vergleichbare (davon je mindestens eine Referenz zu jedem der folgenden Bereiche: (a) Konzeption und Durchführung von Innovations-, Challenge- oder Transferformaten, z. B. Innovation Challenges oder Hackathons; (b) Begleitung von Gründungsvorhaben bzw. Startups, z. B. Pre-Incubation-, Inkubations- oder Accelerator-Programme; (c) Erstellung von Innovations-, Ökosystem- oder Transferanalysen; jeweils mit einem Auftragswert bzw. Projektvolumen von mindestens 25.000 EUR netto; bei jeder Referenz ist anzugeben, welchem Bereich sie zugeordnet wird) Referenzen des Bieters aus den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren, jeweils mit Angabe der Leistung, des Leistungszeitraums, des Auftragswerts und des Auftraggebers (mit Ansprechpartner und Telefonnr.).
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren Leistungen erbracht habe(n), die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar (davon je mindestens eine Referenz zu jedem der folgenden Bereiche: (a) Konzeption und Durchführung von Innovations-, Challenge- oder Transferformaten, z. B. Innovation Challenges oder Hackathons; (b) Begleitung von Gründungsvorhaben bzw. Startups, z. B. Pre-Incubation-, Inkubations- oder Accelerator-Programme; (c) Erstellung von Innovations-, Ökosystem- oder Transferanalysen; jeweils mit einem Auftragswert bzw. Projektvolumen von mindestens 25.000 EUR netto; bei jeder Referenz ist anzugeben, welchem Bereich sie zugeordnet wird) sind.
1. Referenz: Leistung, Leistungszeitraum, Auftragswert und Auftraggeber (mit Ansprechpartner und Telefonnr.)
Leistung, Leistungszeitraum Auftragswert Auftraggeber (mit Ansprechpartner und Telefonnr.)
1. Referenz: Leistung, Leistungszeitraum, Auftragswert und Auftraggeber (mit Ansprechpartner und Telefonnr.)
Leistung, Leistungszeitraum Auftragswert Auftraggeber (mit Ansprechpartner und Telefonnr.)
1. Referenz: Leistung, Leistungszeitraum, Auftragswert und Auftraggeber (mit Ansprechpartner und Telefonnr.)
Leistung, Leistungszeitraum Auftragswert Auftraggeber (mit Ansprechpartner und Telefonnr.)
1. Referenz: Leistung, Leistungszeitraum, Auftragswert und Auftraggeber (mit Ansprechpartner und Telefonnr.)
Leistung, Leistungszeitraum Auftragswert Auftraggeber (mit Ansprechpartner und Telefonnr.)
1. Referenz: Leistung, Leistungszeitraum, Auftragswert und Auftraggeber (mit Ansprechpartner und Telefonnr.)
Leistung, Leistungszeitraum Auftragswert Auftraggeber (mit Ansprechpartner und Telefonnr.)


Ort, Datum _______________________________ Ort, Datum Name/Firma _______________________________ Name des Bieters (bei Bietergemeinschaften: Name des Bevollmächtigten der Bietergemeinschaft)

Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung. ↑
Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich. ↑

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