| TEILNAHMEANTRAG für die Aufnahme in den Beraterpool für die Erbringung von „Personalentwicklungsmaßnahmen“ für den Sachbereich Personalentwicklung des LWL | |
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| Auftragsgegenstand | Beratertätigkeiten im Rahmen von Coaching, Supervision und/oder Mediation |
| Hinweise zum Teilnahmeantrag | Der Teilnahmeantrag sowie die ggf. beigefügten Nachweise sind über das AI-Bietercockpit oder per Mail an jan.schoene@lwl.org zu senden. Dem Teilnahmeantrag ist eine Datei mit Hinweisen sowie eine Anleitung zur elektronischen Angebotsabgabe mit dem Bietercockpit beigefügt. Bei Problemen oder Fragen im Zusammenhang mit der Registrierung auf der LWL-Vergabeplattform und zum Teilnahmeantrag wenden Sie sich bitte telefonisch oder per E-Mail an die Ansprechperson der „Zentralen Einkaufskoordination“: Herr Jan Schöne E-Mail: jan.schoene@lwl.org Telefon: 0251 591-1463 |
| Antragsteller:in | Firma: | |
| Rechtsform: | ||
| Straße: | ||
| Postleitzahl, Ort: | ||
| Eigentümer:in: | ||
| Ansprechperson / Erklärende Person[1]: | ||
| Amtsgericht / Handelsregister-Nr. | ||
| Telefon: | ||
| Website: | ||
| E-Mail: | ||
| Bei natürlichen Personen[2]: * Geburtsname: * Geburtsdatum: * Geburtsort: * Staatsangehörigkeit: |
| TEILNAHMEANTRAG | |||
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| Auftragsgegenstand | Beratertätigkeiten im Rahmen von Coaching, Supervision und/oder Mediation | ||
| 1. Kurzprofil des/der Antragsteller:in Des/der Bewerber:in, aus dem die grundsätzliche Eignung zur Durchführung der dargestellten Leistungen hervorgeht. | |||
| 1.1 Personelle Struktur Bitte benennen Sie die Anzahl Ihrer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Strukturieren Sie dabei bitte nach Profession und Einsatzgebiet. | |||
| 1.2 Organisationsstruktur Bitte machen Sie Angaben zur aufbauorganisatorischen Struktur Ihres Unternehmens (entfällt bei Einzelpersonen) | |||
| 1.3 Leistungsschwerpunkte Bitte kreuzen Sie die Leistungsschwerpunkte Ihres Unternehmens an und geben Sie an, seit wann diese angeboten werden. | [ ] Coaching seit: | [ ] Supervision seit: | [ ] Mediation seit: |
| TEILNAHMEANTRAG | |||
|---|---|---|---|
| Auftragsgegenstand | Beratertätigkeiten im Rahmen von Coaching, Supervision und/oder Mediation | ||
| 1. Erfahrungen in der Erbringung von Beratungsleistungen im Bereich Coaching, Supervision und/oder Mediation | |||
| Darstellung Ihrer Erfahrungen in der Erbringung von Beratungsleistungen im Bereich Coaching, Supervision und / oder Mediation anhand von mind. 2 Referenzen. Bitte wählen Sie hier Referenzen aus, die aus Ihrer Sicht thematisch und organisatorisch gut zu den Aufgaben des LWL passen (s. Kurzbeschreibung). Bitte machen Sie insbesondere folgende Angaben zu Ihren Referenzen: * Leistungsumfang / Projektbeschreibung/ hierarchische Einordnung * Dauer der Zusammenarbeit * Auftraggeber:in (inkl. Ansprechperson, Kontaktdaten) Sofern Sie bereits für den LWL als Vertragspartner:in über Beratungsleistungen tätig sind / waren, können Sie den LWL als Referenz benennen. (Falls der Vordruck für die Angaben nicht ausreicht, bitte ergänzen.) | |||
| Referenz 1 | |||
| Referenz 2 | |||
| Referenz 3 |
| TEILNAHMEANTRAG | |||
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| Auftragsgegenstand | Beratertätigkeiten im Rahmen von Coaching, Supervision und/oder Mediation | ||
| 1. Erfahrungen mit Kund:innen verschiedener Professionen aus dem Bereich „öffentlicher Dienst“ | |||
| Darstellung Ihrer Erfahrungen mit Kund:innen unterschiedlicher Professionen aus dem Bereich „Öffentlicher Dienst“ anhand von mind. 2 Referenzen. Bitte wählen Sie hier Referenzen aus, die aus Ihrer Sicht thematisch und organisatorisch gut zu den Aufgaben des LWL passen (s. Kurzbeschreibung). Bitte machen Sie insbesondere folgende Angaben zu Ihren Referenzen: * Leistungsumfang / Projektbeschreibung, hierarchische Einordnung * Dauer der Zusammenarbeit * Auftraggeber:in (inkl. Ansprechperson, Kontaktdaten) Sofern Sie bereits für den LWL als Vertragspartner:in über Beratungsleistungen tätig sind / waren, können Sie den LWL als Referenz benennen. (Falls der Vordruck für die Angaben nicht ausreicht, bitte ergänzen.) | |||
| Referenz 1 | |||
| Referenz 2 | |||
| Referenz 3 |
| TEILNAHMEANTRAG | |||
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| Auftragsgegenstand | Beratertätigkeiten im Rahmen von Coaching, Supervision und/oder Mediation | ||
| 1. Ihr Mitarbeiterprofil und ggfls. das Ihrer vorgesehenen Mitarbeiter:innen (Coaches, Supervisor:innen, Mediator:innen) | |||
| Gehen Sie insbesondere jeweils auf die folgenden Punkte ein: * Aus- und Weiterbildung * Beratertage pro Jahr * fachliche, methodische und didaktische Kompetenz * Mitgliedschaft in Verbänden Bitte fügen Sie Ihrem Teilnahmeantrag entsprechende Nachweise (z. B. Zeugnisse, Zertifikate etc.) bei. (Bei größeren Unternehmen: Bitte geben Sie mindestens drei exemplarische Mitarbeiterprofile an.) (Falls der Vordruck für die Angaben nicht ausreicht, bitte ergänzen.) | |||
| Ihr Profil | |||
| Mitarbeiter:in 1 | |||
| Mitarbeiter:in 2 | |||
| Mitarbeiter:in 3 |
| TEILNAHMEANTRAG | |||
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| Auftragsgegenstand | Beratertätigkeiten im Rahmen von Coaching, Supervision und/oder Mediation | ||
| 1. Honorarabrechnung | |||
| Bitte geben Sie den derzeitigen Preis für die verschiedenen Leistungen (soweit zutreffend) für die Erbringung der genannten Leistungen an. Hinweise: * Die Vergütung erfolgt bei Beratungsleistungen auf Stundenbasis. * Ggf. anfallende Fahrtkosten werden zusätzlich abgegolten (pauschal oder pro km). Fahrtzeiten werden vom LWL nicht gesondert vergütet. * Vorgespräche mit der Personalentwicklung, die zur Feststellung einer möglichen Zusammenarbeit zwischen Beteiligten, Coach oder Supervisor:in bzw. Mediator:in dienen, werden i. d. R. nicht vergütet. * Gleiches gilt für Abschlussgespräche, in denen die Personalentwicklung über das Ergebnis der Beratung – vor allem in Hinblick auf die festgelegten Ziele der Maßnahme – zu informieren ist sowie Vor- und Nachbereitungszeiten. | |||
| eine Beratungsstunde à 60 Min. (Einzelsitzung): | _____________ EUR (exkl. USt.) | ||
| eine Beratungsstunde à 60 Min. (Teamsitzung): | _____________ EUR (exkl. USt.) | ||
| eine Beratungsstunde à 60 Min. (Mediation): | _____________ EUR (exkl. USt.) | ||
| Tagessatz Workshop (ganztägig): | _____________ EUR (exkl. USt.) | ||
| Tagessatz Workshop (halbtägig): | _____________ EUR (exkl. USt.) | ||
| Fahrtkosten: | _____________ EUR (exkl. USt.) [ ] pauschal oder [ ] pro km | ||
| nachrichtlich: Eine Befreiung von der Umsatzsteuerpflicht liegt dem/der Antragsteller:in vor: | [ ] nein [ ] ja | ||
| nachrichtlich: Es handelt sich um eine gewerbliche oder freiberufliche Haupttätigkeit: | [ ] nein [ ] ja |
Allgemeine Eigenerklärungen:
Mit der Abgabe des Teilnahmeantrages erklärt der/die Antragsteller:in ausdrücklich, dass
- die Voraussetzungen für einen Ausschluss nach § 19 Abs. 1 MiLoG nicht vorliegen.
- das Angebot auf autonomer sowie betriebsindividueller Kalkulation und Preisbildung beruht und in keinem Zusammenhang mit wettbewerbsbeschränkenden Abreden oder sonstigen Vereinbarungen ähnlicher Art steht.
- er / sie das Gewerbe angemeldet hat (falls erforderlich) und den gesetzlichen Verpflichtungen, z. B. zur Zahlung von Steuern und Sozialversicherungsbeiträgen erfüllt und beachtet und die krankenversicherungspflichtigen Arbeitnehmer bei der Krankenkasse angemeldet hat.
- er / sie das Gesetz zur Bekämpfung der Schwarzarbeit und illegalen Beschäftigung vom 23.07.2004 (in der geltenden Fassung) beachtet.
- er / sie nicht aufgrund eines rechtskräftigen Urteils aus Gründen bestraft worden ist, die die berufliche Zuverlässigkeit in Frage stellen.
- er / sie bei Vertragsabschluss über eine ausreichende Berufs- bzw. Betriebshaftpflichtversicherung verfügen wird, die das Risiko der Leistung abdeckt. Eine aktuelle Police der Haftpflichtversicherung wird dem Auftraggeber auf Verlangen vorgelegt.
- keine Verfehlungen vorliegen, die seinen / ihren Ausschluss von der Teilnahme am Wettbewerb rechtfertigen könnten oder gem. § 5 KorruptionsbG NRW zu einem Eintrag in das Vergaberegister führen könnten.
Der/die Antragsteller:in versichern zusätzlich, dass die in §§ 123, 124 GWB aufgeführten Ausschlusstatbestände nicht auf sie/ihn zutreffen. Sofern abweichend hiervon ein oder mehrere Ausschlusstatbestände zutreffen sollten, sind diese in einer separaten Anlage zu erläutern und die ggf. getroffenen Maßnahmen gem. § 125 GWB darzustellen.
Der Auftraggeber wird ermächtigt, jederzeit die vom/von der/dem Antragsteller:in getätigten Angaben zu überprüfen und entsprechende Auskünfte einzuholen oder Bestätigungen zu verlangen.
Die/der Antragssteller:in ist sich bewusst, dass eine im Vergabeverfahren abgegebene vorsätzlich unzutreffende Erklärung in Bezug auf ihre/seine Eignung zum Ausschluss von der Teilnahme am Wettbewerb führen kann. Für die Ausführung des Auftrages gelten besondere Bedingungen gem. TVgG NRW.
Ort, ________________________________
Datum, _________________________________ Stempel und Unterschrift, _________________________
- Gem. § 126b BGB muss eine lesbare Erklärung abgegeben werden, in der die Person des Erklärenden genannt ist. Mit Abgabe des Teilnahmeantrages versichert der Bewerber auch die Kenntnis und Einhaltung der Eigenerklärungen auf S. 16 f. dieses Antrags. ↑
- Die Angaben werden für eine Anfrage beim Wettbewerbsregisters sowie für einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO benötigt. ↑