| [ ] Bewerber/Bieter | ||
| oder | ||
| [ ] Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft [ ] Unterauftragnehmer/Eignungsleihender | Name der juristischen Person (Firmenname) bzw. der natürlichen Person, die diese Erklärung abgibt | |
| [ ] Mein Unternehmen ist für die zu vergebende Leistung in folgender Datenbank präqualifiziert: | ||
| [ ] Amtliches Verzeichnis der IHK | PQ-Nummer: PIN: | |
| [ ] Verein für die Präqualifikation von Bauunternehmen | PQ-Nummer: | |
| [ ] | PQ-Nummer: |
Sollte Ihr Unternehmen präqualifiziert sein, sind keine weiteren Eintragungen notwendig!
[ ] Mein Unternehmen ist für die zu vergebende Leistung in keiner Datenbank präqualifiziert. Daher erkläre ich zur Zuverlässigkeit und Eignung meines Unternehmens Folgendes:
Sollte Ihr Unternehmen nicht präqualifiziert sein, sind im weiteren Verlauf Eintragungen unter folgenden Punkten notwendig:
- „Angaben zum Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren“
- „Angaben zur Eintragung in das Berufsregister.
- „Angaben zur Betriebs- und Berufshaftpflichtversicherung“
Angaben zum Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren
Ich erkläre, dass mein Unternehmen in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren folgenden Umsatz,soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind, auch unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen, erwirtschaftet hat:
| Geschäftsjahr | Gesamtumsatz |
| € | |
| € | |
| € |
Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind
Ich erkläre, dass ich in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren vergleichbare Leistungen ausgeführt habe. Falls mein Angebot in die engere Wahl gelangt, werde ich ggf. und auf besondere Anforderung der Auftraggeberin für drei Referenzen Nachweise mit mindestens folgenden Angaben vorlegen:
- Ansprechpartner
- Art der ausgeführten Leistung
- Auftragssumme
- Ausführungszeitraum
- stichwortartige Benennung des mit eigenem Personal ausgeführten maßgeblichen Leistungsumfanges.
Angaben zu Arbeitskräften
Ich erkläre, dass mir die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen. Falls mein Angebot in die engere Wahl gelangt, werde ich ggf. und auf besondere Anforderung der Auftraggeberin die Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren im Jahresdurchschnitt beschäftigten Arbeitskräfte angeben. Die für die Leistung vorgesehenen Personen werde ich benennen.
Angaben zur Eintragung in das Berufsregister
[ ] Ich bin bei der Industrie- und Handelskammer eingetragen.
[ ] Ich bin für die auszuführende Leistung in folgendem Berufsregister eingetragen:
[ ] Ich bin nicht zur Eintragung in die o.g. Register verpflichtet.
Falls mein Angebot in die engere Wahl gelangt, werde ich ggf. auf besondere Anforderung der Auftraggeberin zur Bestätigung meiner Erklärung die entsprechenden Nachweise vorlegen.
Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft
Ich erkläre, dass ich Mitglied der Berufsgenossenschaft bin. Falls mein Angebot in die engere Wahl gelangt, werde ich ggf. und auf besondere Anforderung der Auftraggeberin eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungsträgers vorlegen.
Angaben zur Betriebs- und Berufshaftpflichtversicherung
[ ] Mein Unternehmen verfügt über eine Betriebs- und Berufshaftpflichtversicherung.
[ ] Mein Unternehmen verfügt über keine Betriebs- und Berufshaftpflichtversicherung. Wird im Auftragsfall aber eine Betriebs- und Berufshaftpflichtversicherung abschließen.
Falls mein Angebot in die engere Wahl gelangt, werde ich ggf. auf besondere Anforderung der Auftraggeberin zur Bestätigung meiner Erklärung die entsprechenden Nachweise vorlegen.
Ich verpflichte mich, die vorstehenden Erklärungen auch von den ggf. im Vergabeverfahren involvierten Nachunternehmern zu fordern und vor Vertragsschluss vorzulegen.
Mir ist bekannt, dass die jeweils in der Eigenerklärung genannten Bescheinigungen / Nachweise auf gesondertes Verlangen der Auftraggeberin innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein Angebot / Teilnahmeantrag ggf. ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.
Mit der elektronischen Abgabe dieser Eigenerklärung über den Vergabemarktplatz NRW zusammen mit dem Teilnahmeantrag oder dem Angebot gilt diese vom Bewerber bzw. Bieter als unterschrieben. Bei Einreichung via E-Mail (sofern zugelassen!) sowie bei Dritterklärung (Unterauftragnehmer) besteht die Unterschriftserfordernis.
| Ort, Datum | Firmenname und Unterschrift des Unterauftragnehmers |