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HVA F-StB Eigenerklärung zur Eignung
Name und Anschrift des Bieters
Ort: Datum: Telefon: Fax: E-Mail: Az.-Nr.:
Eigenerklärung zur Eignung
(vom Bieter bzw. Mitglied der Bietergemeinschaft und ggf. von seinen Nachunternehmern / Unterauftragnehmern soweit diese keine EEE abgeben wollen, auszufüllen) Bezeichnung der Leistung:
| Bezugshinweis: Zu Punkt 5 der Aufforderung zur Angebotsabgabe [§ 45 (4) Nr. 2. VgV] | |
|---|---|
| Angaben zum Nachweis einer Berufshaftpflicht- versicherung | Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir im Auftragsfall eine Berufshaft- pflichtversicherung gemäß Nr. 2 der Vertragsbedingungen mit einer Deckungssumme für Personenschäden in Höhe von Mio € und für sonstige Schäden (Sach- und Vermögensschäden) in Höhe von Mio € abschließen werde(n). Eine entsprechende Zusicherung der Versicherung bzw. ein entsprechender Versicherungsnachweis ist als Anlage beigefügt. |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 5 der Aufforderung zur Angebotsabgabe [§ 45 (4) Nr. 4 VgV] | |||
|---|---|---|---|
| Jahr | Gesamtumsatz | Umsatz im Tätigkeitsbe- reich des Auftrags | |
| Erklärung über den Gesamtumsatz des Bieter und seinen Umsatz im Tätigkeitsbereich des Auf-trags in den letzten drei Geschäftsjahren (brutto). | € | € | |
| € | € | ||
| € | € |
Bezugshinweis: Zu Punkt 5 der Aufforderung zur Angebotsabgabe [§ 46 (3) Nr. 1 VgV] Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten drei Geschäftsjahren Leistungen erbracht habe(n), die mit der zu verge- benden Leistung vergleichbar sind. Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich /werden wir für die unten genannten Leistungen erläuternde Angaben einschließlich einer Bestätigung durch den Auf- traggeber, dass die Leistungen auftragsgemäß erbracht wurden, auf gesondertes Verlangen vorlegen.
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Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes und des Auftraggebers:
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Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes und des Auftraggebers:
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Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes und des Auftraggebers:
Stand: 03-22 10008 Seite 1
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Es können auch mehr als drei Referenzen angegeben werden, diese sind dann auf gesonderter Anlage vorzunehmen.
| Bezugshinweis: Zu Punkt 5 der Aufforderung zur Angebotsabgabe [§ 46 (3) Nr. 8 VgV] | |
|---|---|
| Die Anzahl der in den letzten drei abgeschlosse- nen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich be- schäftigten Arbeitskräfte, gegliedert nach Berufs- bzw. Lohngruppen mit extra ausgewiesenen Füh- rungskräfte, ggf. auf gesonderter Anlage darstel- len. | 1.Jahr |
| 2.Jahr | |
| 3.Jahr |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 5 der Aufforderung zur Angebotsabgabe [§ 44 (1) VgV] | |||
|---|---|---|---|
| Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes | Ich bin / Wir sind eingetragen im Handelsregister | ||
| unter der Nummer: | |||
| beim Amtsgericht: | |||
| Ich bin / Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregi- ster verpflichtet. | |||
| Ich gehöre / Wir gehören zu | |||
| freiberuflichen Ingenieuren freiberuflichen Architekten Ingenieur- und Architektenkammer zugelassenen Prüfingenieuren |
| Bezugshinweis: § 124 (1) Nr. 2 GWB | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ja Nein | |||||||
| Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein ver- gleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröff- net oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde | Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde bean- tragt. | ||||||
| Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde eröffnet. | |||||||
| Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzver- fahrens oder eines vergleichbaren gesetzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt. | |||||||
| Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt. | |||||||
| Falls ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, werde(n) ich/wir ihn auf Verlangen vorlegen. | |||||||
| Angabe, ob sich das Unternehmen in Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat. | Mein/Unser Unternehmen befindet sich in Liquidation oder hat seine Tätigkeit eingestellt. |
| Bezugshinweis: Ausschlussgründe gemäß § 123 (1) GWB, § 123 (4) Nr. 1 GWB sowie § 124 (2) GWB | |
|---|---|
| Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfeh- lung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bieter in Frage stellt | Ich erkläre / Wir erklären, dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 GWB vorliegen bzw. bei nationa- len Vergabeverfahren keine schweren Verfehlungen vorliegen, die meine/ unsere Zuverlässigkeit in Frage stellen. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht – gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämpfungs- gesetz oder – gem. § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder – gem. § 19 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer |
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| Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. | |
|---|---|
| Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber von dem Bieter, dessen Angebot beauftragt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister gem. § 6 (1) WRegG150a beim Bundeskartellamtamt anfordern. |
| Bezugshinweis: § 123 (4) Nr. 1 GWB | |
|---|---|
| Angaben, dass die Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur ge- setzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt ist, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterliegen | Ich erkläre / Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Bei- tragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. |
Bezugshinweis: § 125 GWB Ich erkläre/wir erklären, dass zwar für mein/unser Unternehmen Ausschlussgründe gemäß vorstehender Regelun- gen vorliegen, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.
Der Auftraggeber wird von den Bietern, welche zur Angebotsabgabe aufgefordert werden sollen bzw. von dem Bie-ter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, Nachweise hinsichtlich einer eventuell durchgeführten Selbst- reinigung anfordern.
| Bezugshinweis: Zu Punkt 5 der Aufforderung zur Angebotsabgabe [§ 46 (3) Nr. 9 VgV] | |
|---|---|
| Angaben zur Ausstattung, Geräte und technischer Ausrüstung über die der Bieter zur Erfüllung der Dienstleistung verfügt (inkl. verwendete Hardware und Software) | Die nötigen Erklärungen mache(n) ich/wir in einer gesonderten Anlage |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 5 der Aufforderung zur Angebotsabgabe [§ 46 (3) Nr. 3 VgV] | |
|---|---|
| Angaben zu Maßnahmen des Bewerbers zur Ge- währleistung der Qualität | Die nötigen Erklärungen mache(n) ich/wir in einer gesonderten Anlage |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 5 der Aufforderung zur Angebotsabgabe [§ 46 (3) Nr. 2 und Nr. 6 VgV] | |
|---|---|
| Angabe zu den Personen, die die Leistung tatsächlich erbringen bzw. zu den Führungskräften des Unternehmens | |
| Namen der Personen mit Funktion (auch technische Leitung) | Berufliche Qualifikation |
Entsprechende Nachweise in Form von Studiennachweisen oder sonstigen Bescheinigungen bzw. Angaben wie Berufserfahrung und ausgeübten Tätigkeiten zu den Personen sind auf einer gesonderten Anlage mit dem Angebot einzureichen.
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Anlagen:
Mit freundlichen Grüßen
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