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Erklärung
zur betrieblichen Sicherheits- und Gesundheitsschutzorganisation
Firma: Art der Arbeiten:
- Personelle Organisation
| Geschäftsführer: Tel.: Fax: Vorauss. Zahl der Beschäftigten auf der Baustelle: Verantw. Person für die Baustelle: Tel: Fax: Aufsichtführende Person auf der Baustelle: Tel.: Fax: Ersthelfer auf der Baustelle: Tel.: Fax: Koordinator gem. BGV A1 § 6: Tel. Fax: | Sicherheitstechnische Betreuung durch: Name: Tel: Straße, Nr.: PLZ, Ort: Sicherheitsbeauftragter a.d.B.: Tel: Brandschutzbeauftragter a.d.B.: Tel: | |
|---|---|---|
| Berufsgenossenschaft / Unfallversicherer Name: Sitz: Mitglieds-Nr. | Arbeitsmedizinische Betreuung durch: Name: Tel: Straße, Nr. PLZ, Ort: |
Mitglieds-Nr. PLZ, Ort:
- Angaben zur Dokumentation im Unternehmen
- Liegen für die Unterweisungen (gem. BGV und GefstoffV) die schriftliche Nachweise vor? ja nein
- Wurde eine Gefährdungsbeurteilung gem. ArbschG durchgeführt und liegt die Dokumentation vor? ja nein n. erf.1
- Liegen die Ergebnisse der für die Tätigkeiten auf der Baustelle erforderlichen arbeitsmedizinischen Vorsor- geuntersuchungen vor? G 20, G 26 G 41 G 1.2 G 25 ? ja nein n. erf.
- Stehen Ihnen die staatlichen und berufsgenossenschaftlichen Arbeitsschutzvorschriften in Ihrem Unter- nehmen zur Verfügung ? ja nein
- Liegen für Mitarbeiter mit besonderen Aufgaben (Ersthelfer, Sicherheitsbeauftragte, Kranführer usw.) die Qualifikationsnachweise und die Beauftragungen vor? ja nein n. erf.
- Angaben zu eingesetzten Arbeitsmitteln
- Sind Ihre überwachungsbedürftigen und prüfpflichtigen Arbeitsmittel in einer Übersicht erfasst? ja nein n. erf.
- Können Sie die regelmäßige Prüfung dieser Arbeitsmittel schriftlich nachweisen? ja nein n. erf.
- Liegen Ihnen die Bedienanleitungen und ggf. Betriebsanweisungen Ihrer Maschinen und Geräten vor? ja nein n. erf.
- Angaben zu Arbeitsverfahren
- Liegen für die Ausführung Ihrer Arbeiten auf der Baustelle alle Berechtigungen oder Zulassungen vor, die von ja nein n. erf. Ihnen gefordert werden? z.B. Abbruchanweisung Montageanweisung
- Liegen für bestimmte Arbeitsverfahren besondere Erlaubnisse vor? (z.B. Heißarbeiten, Erdbau) ja nein n. erf.
- Können Sie den Nachweis über die notwendige Qualifikation / Berechtigungen der Beschäftigten für die Ausführung ja nein n. erf. der Arbeiten auf der Baustelle schriftlich erbringen?
- Stehen den Beschäftigten für die Ausführung der Arbeiten die erforderlichen persönlichen Schutzausrüstungen zur ja nein n. erf. Verfügung? Schutzhelm Schutzschuhe Augenschutz Handschutz
- Angaben zu verwendeten Gefahrstoffen
- Geht Ihr Unternehmen während der Dauer der Arbeiten mit Gefahrstoffen auf der Baustelle um? (Wenn nein, ja nein n. erf. keine weitere Beantwortung der Fragen zum Punkt 5 nötig)
- Ist ein Gefahrstoffverzeichnis gemäß GefStoffV § 7 Abs. 8 erstellt ? ja nein n. erf.
- Sind die Sicherheitsdatenblätter für die Gefahrstoffe vorhanden? ja nein n. erf.
- Liegen die Betriebsanweisungen für die Gefahrstoffe auf der Baustelle vor? ja nein n. erf.
- Bestehen Beschäftigungsbeschränkungen für besondere Personengruppen? ja nein n. erf.
- Ist die für den Umgang mit den Gefahrstoffen geeignete Schutzausrüstung vorhanden? ja nein n. erf. Atemschutz Handschutz Körperschutz Gesichtsschutz Fußschutz 1 n. erf. = nicht erforderlich
- Bestätigung
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass die vorgenannten Angaben vollständig und der Wahrheit entsprechend ausgeführt wurden. Über wesentliche Veränderungen im Zusammenhang mit Sicherheit und Gesundheitsschutz wird der Koordinator unverzüglich informiert.
Ort Datum Unterschrift (Unternehmer oder dessen Beauftragter)
Rev. 02 25.01.2011