Erläuterung: Diese Auftragnehmererklärung ist vom Auftragnehmer von Bauleistungen oder von sonstigen Leistungen, wie Wartungs- und Instandsetzungsarbeiten, Reinigungsarbeiten und sämtliche sonstige Fremdfirmenleistungen auszufüllen und dem Auftraggeber, dem OOWV, zurückzusenden.
Die Auftragnehmererklärung wird im Rahmen der Auftragserteilung dem Auftragnehmer zugesendet und muss vor Beginn der Arbeitstätigkeit zurückgesendet werden. Die Auftragnehmererklärung ersetzt nicht die Einweisung vor Ort in die örtlichen Gefahren und internen Regelungen der einzelnen Anlagen und Standorte (z.B. Hinweis auf Infektionsschutz, Hygiene, An- und Abmeldeverhalten am Arbeitsplatz.
| Bauvorhaben/Auftrag/Maßnahme: | ||||
| [ ] Einzelnes Gewerk | [ ] Gleichzeitige Maßnahme 1) | [ ] Wartung/ Instandhaltung | [ ] wiederholende Tätigkeit | |
| Bauherr / Auftraggeber | OOWV, Georgstraße 4, 26919 Brake | |||
| Ansprechpartner: | ||||
| Maßnahmenleiter/Projektleiter: | ||||
| 1. SiGeKo |
| 1. | Angaben des Auftragnehmers: | |
| 1.1 | Name / Anschrift des Gewerks / Fremdfirma : | |
| Tel: | Fax: | |
| Mobil-Nummer: | E-Mail: | |
| 1.2 | ZuständigeBerufsgenossenschaft: | Mitgliedsnummer: |
| 1.3 | Bauleiter / Polier / Koordinator vor Ort (DGUV Vorschrift 1; BetrSichVO): | |
| Tel: | Fax: | |
| Mobil-Nummer: | E-Mail: | |
| 1.4 | Fachkraft für Arbeitssicherheit / Sicherheitsingenieur: | |
| Tel: | Fax: | |
| Mobil-Nummer: | E-Mail: | |
| 1.5 | Sicherheitsbeauftragter: | |
| Tel: | Fax: | |
| Mobil-Nummer: | E-Mail: | |
| 1.6 | Ersthelfer: | |
| Tel: | Fax: | |
| Mobil-Nummer: | E-Mail: | |
| 1.7 | Arbeitsmedizinische Betreuung: | |
| Tel: | Fax: | |
| Mobil-Nummer: | E-Mail: |
| 2. | Auftragnehmererklärung |
| 2.1 | Der Unterzeichner erklärt ausdrücklich, dass er 1. vor Beginn der Arbeiten und danach in regelmäßigen Abständen das eingesetzte Personal in den sicherheitsrelevanten Informationen und Schutzmaßnahmen, die mit den durchgeführten Tätigkeiten verbunden sind, unterweist. 2. für die Sicherheit des eingesetzten Personals und die Einhaltung der gesetzlichen und berufsgenossenschaftlichen Vorschriften verantwortlich ist. 3. für sämtliche ausgeführten Tätigkeiten über eine freigegebene und dem eingesetzten Personal bekannte Gefährdungsbeurteilung verfügt. 4. die ausreichende Fach- und Sachkunde des eingesetzten Personals sowie deren ggf. notwendige Zusatzqualifikation (z.B. gem. TRGS 519/521) gewährleistet. 5. das eingesetzte Personal mit allen Arbeitsmitteln ausstattet, die gem. Betriebssicherheitsverordnung geprüft und geeignet sind, die Tätigkeiten fachkundig und sicher (gem. der gesetzlichen und berufsgenossenschaftlichen Vorschriften) auszuführen. 6. im Falle eines gemeinsamen Gewerks für die Einhaltung der Maßnahmen des SiGePlans, Baustellensicherheitsordnung und Arbeitsdurchführungsanweisungen verantwortlich ist. 7. für die Einweisung und Überwachung von Nachunternehmer und deren Personal im Sinne der oben genannten Punkte verantwortlich ist. |
| 2.2 | Leistungen werden nur mit dem Einverständnis des Bauherrn / der Bauleitung / des Auftraggebers weiter vergeben. Bei der Vergabe von Arbeiten an andere Unternehmer wird die Abstimmungspflicht entsprechend § 6 Abs. 1 der DGUV Vorschrift 1 ‚Grundsätze der Prävention’ nachgekommen. |
| 2.3 | Die Anwesenheit einer deutschsprachigen Person auf der Baustelle zur Abstimmung (siehe Punkt 2.2 der DGUV-Vorschrift 1-Koordination) mit den anderen Gewerken, dem Koordinator oder dem Personal des Auftraggebers wird jederzeit sichergestellt. |
| 2.4 | Der Unterzeichner erklärt sich einverstanden, dass das Personal des Auftragnehmers sich vor-Ort in die Gegebenheiten, den örtlichen Gefährdungen und den internen Regelungen des Auftraggebers einweisen lässt. Den Anordnungen der Anlagenleitungen des Auftraggebers sind Folge zu leisten. Bei Unstimmigkeiten sind die Arbeiten zu unterbrechen und eine Klärung über die Koordinatoren bzw. den Ansprechpartnern von Auftragnehmer und –geber herbei zu führen. |
| 2.5 | Der Unterzeichner erklärt sich einverstanden auf Verlangen dem Ansprechpartner des Auftraggebers Nachweise über die Erfüllung der unter 2.1 genannten Punkte (z.B. Schulungsnachweise, Prüfnachweise, Gefährdungsbeurteilungen) vorzulegen. Der Auftraggeber wird diese vertraulich behandeln. |
Hiermit bestätigt der unter Punkt 1.1 genannte Auftragnehmer die Richtigkeit und Einhaltung der oben genannten Angaben:
| Ort: | Datum: |
| Name des verantwortlichen Unternehmers: | Unterschrift: |
| Name des verantwortlichen Bauleiters / Poliers / Vorarbeiter / weisungsbefugten Führungskraft (gem. 1.3): | Unterschrift: |