[Seite 1]
Amt Burg (Spreewald) Formular 4.0 Amt Bórkowy (Błota) Eigenerklärung zur Eignung - Referenzen
Kurzbezeichnung des Verfahrens Vergabe-Nr.
- BA Zukunftssicherung GOS Burg - Los 6 01/BV/15-2026 Malerarbeiten
Eigenerklärung zur Eignung
Hinweise zum Ausfüllen der Eigenerklärung: Bieter, die präqualifiziert sind, haben nur die Angaben dieser Bietererklärung zu leisten, die mit dem Hinweis „*auch von präqualifizierten Bietern anzugeben“ versehen sind. Die Bietererklärung ist in jedem Fall unterschrieben mit dem Angebot einzureichen.
| Name des Bieters (oder Stempel): | ||
|---|---|---|
| Der Bieter ist präqualifiziert und die Eintragung in der Präqualifizierungsdatenbank PQ-VOL bzw. im ULV Brandenburg einsehbar. | zutreffendes bitte ankreuzen | |
| Ja Nein | ||
| Eine Kopie des Zertifikats ist beigefügt | Ja Nein | |
| Zertifizierungsnummer: |
| Angaben von vergleichbaren Referenzen aus den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren *auch von präqualifizierten Bietern anzugeben | ||
|---|---|---|
| 1. Referenz: | ||
| Leistung | Auftragswert | Auftraggeber (Ansprechpartner und Telefon) |
| 2. Referenz: | ||
| Leistung | Auftragswert | Auftraggeber (Ansprechpartner und Telefon) |
1
[Seite 2]
Amt Burg (Spreewald) Formular 4.0 Amt Bórkowy (Błota) Eigenerklärung zur Eignung - Referenzen
| 3. Referenz: | ||
|---|---|---|
| Leistung | Auftragswert | Auftraggeber (Ansprechpartner und Telefon) |
Ich weiß und akzeptiere/Wir wissen und akzeptieren, dass vorsätzlich unzutreffende Erklärungen in Bezug auf meine Fachkunde, Leistungsfähigkeit und Zuverlässigkeit zum Ausschluss vom Vergabeverfahren führen können.
Ort, Datum, Firmenstempel, Name und Unterschrift/en des Bieters/der Bieter
2