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Deutsche Verkehrs-Assekuranz-Vermittlungs GmbH Industrieversicherungsmakler
Bitte ausgefüllt zurücksenden an : DVA, Abteilung Bauprojekte Norsk-Data-Straße 3, 61352 Bad Homburg Fax: +49 (0) 6172 – 4868 - 379 oder Niederlassung Berlin Friedrichstraße 61, 10117 Berlin Fax: +49 (0) 30 – 217364 - 11
Kombinierte Bauleistungs-, Montage- und Haftpflichtversicherung
Schadenanzeige
| Jeder Personenschaden, sowie jeder Schaden, der voraussichtlich den Selbstbehalt von EUR 12.500 übersteigt, ist unverzüglich über die zuständige Projektleitung, bzw. Bauleitung/-überwachung an die DVA zu melden. Schäden durch Diebstahl sind zusätzlich der zuständigen Polizeibehörde anzuzeigen. Das Ergebnis der Ermittlung ist nachzureichen. | |
|---|---|
| Projekt: 2.S-Bahn-Stammstrecke in München DVA-Nr.: 963 Policen-Nr.: BL 272 836 | |
| Der Schaden wird gemeldet von: | |
| Firma / Name, Vorname: Anschrift:: Straße, Nr. / Postfach Postleitzahl, Ort Ansprechpartner: Telefon / Fax / e-mail: | Zusätzlich bei Meldung durch DB: |
| TOP-Projekt-Nr.: Schadenkoordinator: Projektleiter: Schaden-Nr. DB: | |
| Status des Meldenden im Projekt: | |
| □ □ □ □ □ Bauherr Bauherrenvertreter Auftragnehmer Subunternehmer Planer, Gutachter □ Sonstiges …………………………………………….. | |
| Schadenschilderung: | |
| Es handelt sich um einen Schaden an □ □ neuer Bau-/Montageleistung Altbausubstanz/Bestand □ □ Sachen Dritter (Haftpflicht) Personenschaden | |
| Bitte machen Sie Angaben zu Schadenhergang, Schadenursache, eventuelle Verantwortlichkeiten; vertragliche Verhältnisse, etc.; bei Personenschäden zu Art und Umfang der Verletzung, ggf. behandelnder Arzt, etc. (Ggf. auf gesondertem Blatt erläutern.) |
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| Wo ist der Schaden eingetreten: | ||||
|---|---|---|---|---|
| Genaue Bezeichnung des Bauvorhabens / Betroffener Bauabschnitt / Baulos | ||||
| Wann ist der Schaden eingetreten ? | ||||
| Schadentag (Datum, Uhrzeit): Schadenfeststellung (Datum): | ||||
| unverbindlich geschätzte Schadenhöhe: | ||||
| EUR ……………….. | ||||
| Zusätzliche Angaben: | ||||
| Bei Schäden an neuer Bau-/Montageleistung: □ Erfolgte bereits eine VOB-Abnahme am ......... durch .......... □ Endabnahme am ......... durch .......... | ||||
| □ □ Bei Diebstahlschäden: Wurde ein polizeiliches Protokoll aufgenommen ? ja nein Behörde: Aktenzeichen: | ||||
| Bei Haftpflichtschäden: ●Wer ist für den Schaden verantwortlich (unverbindlich) ? ●Wer stellt Ansprüche gegen wen ? Name des Anspruchstellers Name des Inanspruchgenommenen Anschrift Anschrift Tel./Fax/e-mail Tel./Fax/e-mail ●Wurde ein behördlicher Untersuchungsbericht erstellt ? □ □ □ nein ja, Bericht liegt bei ja, kann angefordert werden bei …………………. □ □ ●Wurde ein Ermittlungs- oder Strafverfahren eingeleitet ? nein ja Gegen wen ? Behörde: Aktenzeichen: | ||||
| Im Hinblick auf die Haftpflichtversicherung darf ohne vorherige Abstimmung mit dem Versicherer keine Zahlung an den Geschädigten geleistet werden; Erklärungen über die Schadenersatzpflicht dürfen nur vom Versicherer abgegeben werden. | ||||
| ___________________________________ Name / Firma / Telefon | ___________________________________ Datum / Unterschrift | ___________________________________ Firmenstempel |
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