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Anlage Eigenerklärungen zur Eignung (Teilnahmeantrag)
Vorhaben	Bau eines Gigabit-Netzes (FTTB) in der Stadt Scheer, Landkreis Sigmaringen
Aktenzeichen	00954/24-35 OEW Breitband GmbH
Verfahrensart	Nichtoffenes Verfahren
Nachfolgend ist vom Bewerber / der Bewerbergemeinschaft das Unternehmen mit Rechtsform und Adresse zu benennen und die Person des Verantwortlichen und Erklärenden für den Teilnahmeantrag anzugeben. Im Falle einer Bewerbergemeinschaft sind die entsprechenden Angaben zusätzlich für das Mitglied der Bewerbergemeinschaft und dessen Person des Verantwortlichen und Erklärenden für den Teilnahmeantrag zu machen. Unterbleibt dies, müssen Bewerber / Bewerbergemeinschaften mit dem Ausschluss vom weiteren Verfahren rechnen! Mit Angabe der Person des Verantwortlichen und Erklärenden bestätigt der Bewerber / die Bewerbergemeinschaft zugleich, dass sämtliche Angaben im Rahmen der Eigenerklärungen zutreffend und wahrheitsgemäß sind.
Unternehmen mit Rechtsform:
Unternehmensadresse:
Person des Verantwortlichen und Erklärenden für die Bewerbung
Unternehmen weiteres Mitglied der Bewerbergemeinschaft mit Rechtsform und Adresse:
Person des Verantwortlichen und Erklärenden für den Teilnahmeantrag des Mitgliedes der Bewerbergemeinschaft:
Unternehmen weiteres Mitglied der Bewerbergemeinschaft mit Rechtsform und Adresse:
Person des Verantwortlichen und Erklärenden für den Teilnahmeantrag des Mitgliedes der Bewerbergemeinschaft:

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Nachfolgend sind vom Bewerber/der Bewerbergemeinschaft die an den grau hinterlegten Feldern geforderten Eigenerklärungen abzugeben. Der Bewerber bzw. die Bewerbergemeinschaft erklärt folgendes:

Hinweise zum Ausfüllen

Alle Angaben erfolgen durch Ankreuzen der vorgegebenen Kästchen; ergänzend stehen die grau hinterlegten Felder für Texteingaben zur Verfügung.

In jeder Auswahl ist genau ein Kästchen anzukreuzen. Die Kästchen einer Auswahl schließen einander aus; Mehrfachangaben innerhalb einer Auswahl sind unzulässig und führen dazu, dass die betreffende Angabe als nicht gemacht gilt.

Bei den wertungsrelevanten Angaben zu den Referenzen ist je Kriterium ausschließlich die höchste tatsächlich erreichte Stufe anzukreuzen; die Stufen sind nicht kumulativ. Wird kein Kästchen angekreuzt, wird das betreffende Kriterium mit 0 Punkten gewertet.

Wird bei einer Mindestvoraussetzung „nicht erfüllt" angekreuzt oder bleibt die Auswahl unausgefüllt, wird die betreffende Referenz insgesamt nicht gewertet. Die Befugnis der Vergabestelle zur Nachforderung und Aufklärung nach § 16a EU VOB/A bleibt unberührt.

Grau hinterlegte Felder sind vom Bewerber auszufüllen.

☐ Wir sind ein kleines oder mittleres Unternehmen - KMU - (weniger als 250 Beschäftigte und höchstens 50 Mio. Euro Jahresumsatz bzw. höchstens 43 Mio. Euro Jahresbilanzsumme)

Datenspeicherung

Der Bewerber erklärt sich damit einverstanden, dass die von ihm mitgeteilten personenbezogenen Daten für das Vergabeverfahren elektronisch verarbeitet und gespeichert werden.

Folgen von Falscherklärungen

Der Bewerber ist sich gewiss, dass eine wissentlich falsche Erklärung den Ausschluss von diesem und weiteren Vergabeverfahren sowie die fristlose Kündigung eines etwa erteilten Auftrages aus wichtigem Grund zur Folge haben kann.

Änderung von Unterlagen

Wir erklären, dass uns zugegangene Änderungen der Unterlagen zum Teilnahmewettbewerb Gegenstand unserer Bewerbung sind.

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Vorlagepflicht Bestätigungen und Nachweise

Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.

Abfrage Wettbewerbsregister

Wir sind damit einverstanden, dass eine Abfrage nach § 6 Abs. 1 oder 2 WRegG erfolgt.

Handels- und Berufsregister

Wir sind aktuell in ein Handels- oder Berufsregister gemäß Anhang XI der Richtlinie 2014/24/EU vom 26.02.2014 (EU Amtsblatt L 94/65) eingetragen.

☐ Aktuelle Eintragung besteht. ☐ Aktuelle Eintragung besteht nicht.

Falls keine Eintragungspflicht in das Handels- oder Berufsregister besteht:

☐ Wir sind für die auszuführenden Leistungen in die Handwerksrolle eingetragen. ☐ Wir sind bei der Industrie- und Handelskammer eingetragen. ☐ Wir sind zu keiner Eintragung in die genannten Register verpflichtet.

Falls unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werden wir zur Bestätigung unserer Erklärung einen Nachweis über die Gewerbeanmeldung, den Handelsregisterauszug bzw. über und Eintragung in der Handwerksrolle (Handwerkskarte) oder Eintragung bei der Industrie- und Handelskammer vorlegen.

Insolvenzverfahren

☐ Wir erklären, dass keine Eröffnung eines Insolvenzverfahrens oder eines vergleichbaren gesetzlich geregelten Verfahrens beantragt oder eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich unser Unternehmen auch nicht in Liquidation befindet.

☐ Wir erklären, dass ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde und wir diesen auf Verlangen der Vergabestelle vorlegen.

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Angabe zu schweren Verfehlungen

Uns ist bekannt, dass ein Unternehmen von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren wegen Unzuverlässigkeit ausgeschlossen wird, sobald der Auftraggeber Kenntnis davon erlangt, dass Ausschlussgründe nach § 6e EU VOB/A und § 6e EU Abs. 6 VOB/A vorliegen.

Hiermit erklären wir für unser Unternehmen bzw. die Bewerbergemeinschaft, dass

☐ keine Ausschlussgründe nach § 6e EU VOB/A.

☐ wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldbuße von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind.

☐ für unser Unternehmen ein Ausschlussgrund nach § 6e EU Abs. 6 VOB/A vorliegt.

☐ zwar für unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Abs. 1 bis 4 VOB/A vorliegt, wir jedoch für unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen haben, durch die für unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.

Hinweis: Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, eine Abfrage beim Wettbewerbsregister (beim Bundeskartellamt) gem. § 6 WRegG durchführen.

Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung

☐ Wir erklären, dass wir unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. ☐ Falls unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werden wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse (soweit der Betrieb beitragspflichtig ist), sowie eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen vorlegen.

Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft

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☐ Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft. Für den Fall, dass mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohnsummen vorlegen.

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Referenzen

Hinweise zu Mindestvoraussetzung

Der Bewerber bzw. die Bewerbergemeinschaft muss mindestens 3 Referenzen über Bauleistungen im Bereich der Errichtung passiver Telekommunikationsinfrastrukturen in den letzten fünf abgeschlossenen Kalenderjahren erbracht haben, die mit der zu vergebenen Leistungen vergleichbar sind.

Für die wichtigsten Bauleistungen der Referenz sind jeweils Bescheinigungen über die ordnungsgemäße Ausführung und das Ergebnis beizufügen.

Vergleichbar in diesem Sinne sind Referenzen mit einer Trassenlänge verlegter Telekommunikationsinfrastrukturen mit einem Umfang von mindestens 8.500 Meter und mindestens 250 über ebendiese Telekommunikationsinfrastrukturen erschlossenen Endkunden sowie Montage- und Spleißarbeiten im Umfang von mindestens 3.000 Spleißen.

Hinweise zur Eignungswertung von Referenzen

Es werden maximal 4 vom Bewerber benannte Referenzen gewertet. Bewertet werden ausschließlich Referenzprojekte, die die Mindestvorgaben gemäß Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb erfüllen. Siehe im Übrigen Anlage Wertungsmatrix Eignungsauswahl.

Im Rahmen der nachfolgenden Referenzblätter dürfen vom Bewerber bzw. der Bewerbergemeinschaft ausschließlich Leistungen aufgeführt und benannt werden, die vom Bewerber bzw. der Bewerbergemeinschaft selbst erbracht wurden. Leistungen, die durch Unterauftragnehmer des Bewerbers bzw. der Bewerbergemeinschaft erbracht wurden sind daher keine Leistungen oder Referenzen des Bewerbers bzw. der Bewerbergemeinschaft.

Hiervon unberührt bleibt die Möglichkeit der Eignungsleihe (vgl. Ziffer 6. Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb; § 6d EU VOB/A). In diesem Fall ist für den Eignungsgeber ist ein eigenes Referenzblatt auszufüllen; dort dürfen ausschließlich die vom Eignungsgeber selbst erbrachten Leistungen benannt werden. Konkret muss dann der Bewerber selbst seine Leistungen darlegen, die er innerhalb der Referenz erbracht hat; der Eignungsgeber

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hat ebenfalls ein eigenes Referenzblatt vorzulegen, in dem er wiederum den Teil der Leistungen benennt, die er im Rahmen der betreffenden Referenz erbracht hat. Es kann sich hierbei auch um Leistungen zur selben Referenz handelt, auf die sich der Bewerber beruft, sofern Bewerber und Eignungsgeber in ebendieser Referenz jeweils eigene Leistungen erbracht haben; in diesem Fall ist darauf zu achten, dass die Referenz dann gleichermaßen bezeichnet wird.

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Mindestvoraussetzungen – Zwingende Angaben für 3 Referenzen
Referenz Nr. 1 – Grau hinterlegte Felder sind vom Bewerber auszufüllen!
Mindestvoraussetzung: ☐ öffentlicher Auftraggeber ☐ Infrastrukturbetreiber ☐ TK-Unternehmen	Name Auftraggeber	Kontaktdaten zur Nachprüfung der Angaben:

Mindestvoraussetzung: Die Referenzleistungen wurden erbracht von	☐ Bewerber wie auf Seite 1 angegeben ☐ Bewerbergemeinschaft wie auf Seite 1 angegeben ☐ Eignungsleihgeber gemäß Angabe Formblatt Verpflichtungserklärung Unterauftragnehmer
Mindestvoraussetzung: Die Referenzleistungen wurden innerhalb der letzten fünf abgeschlossenen Kalenderjahre bis einschließlich des Zeitraums bis zum Ablauf der Teilnahmefrist erbracht.	☐ erfüllt ☐ nicht erfüllt

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Mindestvoraussetzung: Für die wichtigsten Bauleistungen der Referenz sind dem Teilnahmeantrag jeweils Bescheinigungen über die ordnungsgemäße Ausführung und das Ergebnis beizufügen. Hinweis: Leistungen aus noch nicht gänzlich abgeschlossenen Projekten werden nur berück- sichtigt, soweit ein bis zum Ablauf der Teilnahmefrist abgeschlossener und in gleicher Weise bescheinigter wesentlicher Leistungsteil nachgewiesen wird, der die vorgenannten Mindestvorgaben für sich genommen erfüllt. Anzugeben und zu bescheinigen sind ausschließlich die vom Bewerber bzw. dem jeweiligen Mitglied der Bewerbergemeinschaft oder im Falle der Eignungsleihe des Eignungsleihgebers selbst erbrachten Leistungen.

☐ ja ☐ nein

Mindestvoraussetzung: Stand der Leistungserfüllung.

☐ Das Referenzprojekt ist vollständig abgeschlossen ☐ Das Referenzprojekt ist bis zur Teilnahmefrist dieser Ausschreibung nicht vollständig aber in wesentlichen Leistungsteilen abgeschlossen, die die vorstehenden Mindestvoraussetzungen für sich genommen erfüllen. ☐ Keiner der vorstehenden Fälle

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Mindestvoraussetzung: Die Referenz betrifft Bauleistungen im Bereich der Errichtung passiver ☐ erfüllt Telekommunikations- ☐ nicht erfüllt infrastrukturen, die mit der zu vergebenden Leistungen vergleichbar sind.

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Beschreibung der vom Bewerber bzw. der Bewerbergemeinschaft im Zeitraum der Erbringung der wesentlichen Leistungen erbrachten Leistungen im Rahmen der Referenz.

Hinweis: Es dürfen hier ausschließlich die Leistungen benannten werden, die der jeweilige Bewerber bzw. die angegebene Bewerbergemeinschaft oder im Falle der Eignungsleihe der Eignungsleihgeber selbst in den letzten fünf abgeschlossenen Kalenderjahren erbracht hat.

Leistungen, die nicht durch den Bewerber selbst sondern durch Dritte (z.B. Subunternehmer) im Rahmen der Referenz erbracht wurden, dürfen vom Bewerber an dieser Stelle nicht benannt werden. Dasselbe gilt für Leistungen, die außerhalb des vorgenannten Zeitraums der letzten fünf abgeschlossenen Kalenderjahre erbracht wurden! Mit nebenstehenden Angabe sicher der jeweilige Bewerber zugleich zu, dass es sich um von ihm selbst erbrachte Leistungen handelt, die innerhalb der letzten 5 abgeschlossenen Kalenderjahre von ihm erbracht wurden.

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Mindestvoraussetzung: Im Projekt wurden vom Bewerber Telekommunikations- infrastrukturen mit einem Umfang von mindestens 8.500 Meter verlegt.	☐ erfüllt ☐ nicht erfüllt
Mindestvoraussetzung: Im Projekt wurden vom Bewerber mindestens 250 Endkunden über ebendiese Telekommunikations- infrastrukturen erschlossen.	☐ erfüllt ☐ nicht erfüllt
Mindestvoraussetzung: Im Projekt wurden vom Bewerber Montage- und Spleißarbeiten im Umfang von mindestens 3.000 Spleißen erbracht.	☐ erfüllt ☐ nicht erfüllt

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Wertungsrelevante Angaben Referenz 1
Kriterium	Vom Bewerber bzw. der Bewerbergemeinschaft ist nachfolgend auszufüllen bzw. zutreffendes anzukreuzen. Je Kriterium ist genau ein Feld anzukreuzen; die Stufen sind nicht kumulativ, maßgeblich ist die höchste tatsächlich erreichte Stufe. Wird kein Feld angekreuzt, wird das betreffende Kriterium mit 0 Punkten gewertet.
Das Projekt wurde nach einem vergleichbaren Förderprogramm wie vorliegend einschlägig gefördert oder es handelt sich um die Errichtung eines FTTB/FTTH-Netzes mit vergleichbaren technischen, logistischen und	Nebenstehende Aussage zur Bestätigung der Leistungserbringung nach einem vergleichbaren Förderprogramm ist zutreffend und wird vom Bewerber durch Ankreuzen verbindlich zugesichert:	☐ ja ☐ nein

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dokumentationsbezogene Die Leistungen wurden n Anforderungen wie diese nach den Vorgaben ☐ Richtlinie „Förderung zur in ebendiesen des/der nebenstehenden Unterstützung des Förderprogrammen Förderprogramm/s/e Breitbandausbaus in der vorgegeben werden. erbracht, was vom Bundesrepublik Bewerber durch Deutschland“ (Breitband- Maßgeblich für die Ankreuzen verbindlich Richtlinie) in der im Vergleichbarkeit sind zugesichert wird: zugehörigen folgendes Zuwendungsbescheid Förderprogramme: genannten Fassung

☐ Richtlinie „Förderung zur Richtlinie „Förderung zur Unterstützung des Unterstützung des Gigabitausbaus der Breitbandausbaus in der Telekommunikationsnetze in Bundesrepublik der Bundesrepublik Deutschland“ (Breitband- Deutschland“ (Gigabit- Richtlinie) Richtlinie) vom 26.04.2021

Richtlinie „Förderung zur ☐ Richtlinie „Förderung zur Unterstützung des Unterstützung des Gigabitausbaus der Gigabitausbaus der Telekommunikationsnetze Telekommunikationsnetze in in der Bundesrepublik der Bundesrepublik Deutschland“ (Gigabit- Richtlinie „Förderung zur Richtlinie 2.0) vom Unterstützung des 31.03.2023 Gigabitausbaus der

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Telekommunikationsnetze in der Bundesrepublik Deutschland“ (Gigabit- Richtlinie 2.0)		☐ Verwaltungsvorschrift des Innenministeriums zur Breitbandmitfinanzierung (VwV Breitbandmitfinanzierung) vom 30.01.2019 ☐ Verwaltungsvorschrift des Innenministeriums zur Mitfinanzierung der Bundes- Richtlinie „Förderung zur Unterstützung des Gigabitausbaus der Telekommunikationsnetze in der Bundesrepublik Deutschland“ (VwV Gigabitmitfinanzierung) vom 10.09.2021 ☐ Verwaltungsvorschrift des Innenministeriums zur Mitfinanzierung der Bundes- Richtlinie „Förderung zur Unterstützung des Gigabitausbaus der Telekommunikationsnetze in der Bundesrepublik Deutschland“ (VwV Gigabitmitfinanzierung) vom 27.07.2023
		☐ Sonstiges Förderprogramm zum Breitbandausbau mit vollständiger Bezeichnung:

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Im Projekt wurden vom Bewerber Straßen- Erd- und Tiefbauarbeiten für FTTB/FTTH - Netze in nebenstehendem Umfang erbracht. Für die Ermittlung der Trassenlänge ist die einfache Trassenlänge maßgeblich; parallele Züge in derselben Trasse dürfen nicht aufsummiert werden.	Mehr als 20.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 17.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 14.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 11.000 m Trassenlänge	☐ ja
Im Projekt wurden vom Bewerber Mikro-, Sub- und/oder Kabelschutzrohre in nebenstehendem Umfang verlegt. Für die Ermittlung der Trassenlänge ist die einfache Trassenlänge maßgeblich; parallele Züge in derselben Trasse dürfen nicht aufsummiert werden.	Mehr als 20.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 17.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 14.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 11.000 m Trassenlänge	☐ ja
Im Projekt wurden vom Bewerber Betriebsstandorte bzw. Netztechnik wie nebenstehend betriebsbereit errichtet.	Errichtung von mindestens drei PoP inklusive Netztechnik	☐ ja
	Errichtung von mindestens zwei MFG/Netzverteiler inklusive Netztechnik	☐ ja

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	Errichtung von mindestens zwei Schächten inklusive Netztechnik	☐ ja
Im Projekt wurden vom Bewerber Kabelzug- und Montagearbeiten in nebenstehendem Umfang erbracht. Für die Ermittlung der Trassenlänge ist die einfache Trassenlänge maßgeblich; parallele Züge in derselben Trasse dürfen nicht aufsummiert werden.	Mehr als 20.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 17.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 14.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 11.000 m Trassenlänge	☐ ja
Im Projekt wurden vom Bewerber Spleiß- und Montagearbeiten in nebenstehendem erbracht.	Mehr als 7.000 Spleiße	☐ ja
	Mehr als 6.000 Spleiße	☐ ja
	Mehr als 5.000 Spleiße	☐ ja
	Mehr als 4.000 Spleiße	☐ ja
Der Bewerber hat im Projekt Hausanschlüsse bis zum Abschlusspunkt Linientechnik (APL) in nebenstehendem Umfang errichtet.	Errichtung von mindestens 500 Hausanschlüssen	☐ ja ☐ nein
Vom Bewerber wurde im Projekt die as-built- Erfassung am offenen Graben inkl.	Mehr als 20.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 17.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 14.000 m Trassenlänge	☐ ja

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Datenbereitstellung GIS- Nebenbestimmungen Bund oder gleichwertig in nebenstehendem Um-fang vorgenommen.	Mehr als 11.000 m Trassenlänge		☐ ja
FDüerr dBieew Eermrbiettrl uhnagt idme r Projekt alternative Verlegemethoden (z. B. Spülbohrung, Fräsen, Pflügen) in nebenstehendem Umfang eingesetzt. Für die Ermittlung der Trassenlänge ist die einfache Trassenlänge maßgeblich; parallele Züge in derselben Trasse dürfen nicht aufsummiert werden.	Mehr als 1.000 m Trassenlänge		☐ ja ☐ nein
Effizienz der Projektausführung: Es wird zunächst der Quotient aus Bauvolumen im Verhältnis zur Bauzeit des benannten jeweiligen Referenzprojektes ermittelt (Referenzprojektquotient). Der Quotient aus Bauvolumen und Bauzeit des hier ausgeschriebenen Projektes wird als Benchmarkquotient	Zeitraum zwischen physikalischem Baustart und Lieferung eines abnahmefähigen Gewerks nach Finalisierung der Arbeiten zu Tiefbau-, Rohr- und Kabelarbeiten, Aufbau entsprechender Netztechnik (PoP, NVT, usw.), Kabelzug, Spleißarbeiten und der Hausanschlüsse in Wochen	Zeitraum in Wochen:
	Bauvolumen als Abrechnungssumme im betreffenden Projekt für Tiefbau-, Rohr- und Kabelarbeiten, Aufbau entsprechender Netztechnik (PoP, NVT, usw.), Kabelzug, Spleißarbeiten und der Hausanschlüsse in Euro netto.	Bauvolumen in Euro netto:

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bezeichnet (Bauzeit: 26 Monate; Bauvolumen: 9.882.961,22 Euro netto). Die Punktevergabe erfolgt nach der Formel: Erreichte Punkte = Maximalpunktzahl × (Referenzprojektquotient ÷ Benchmarkquotient), höchstens jedoch 40 Punkte; eine effizientere (schnellere) Ausführung führt zu einer höheren Punktzahl.

Bauzeit in diesem Sinne ist der Zeitraum der Projektausführung vom Baustart (physikalischer Baustart) bis zur Lieferung eines abnahmefähigen Gewerkes nach Finalisierung der Arbeiten zu Tiefbau-, Rohr- und Kabelarbeiten, Aufbau entsprechender Netztechnik (PoP, NVT, usw.), Kabelzug, Spleißarbeiten und der Hausanschlüsse.

Bauvolumen in diesem Sinne ist die Abrechnungssumme im betreffenden Projekt für Tiefbau-, Rohr- und Kabelarbeiten, Aufbau entsprechender Netztechnik (PoP, NVT, usw.), Kabelzug, Spleißarbeiten und der

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Hausanschlüsse in Euro
netto. Der Bewerber/Die Bewerbergemeinschaft versichert, dass sämtliche Leistungen wie vorab angegeben im benannten Umfang durch den Bewerber bzw. die Bewerbergemeinschaft selbst erbracht wurden und nicht durch Unterauftragnehmer oder sonstige Dritte.	☐ ja ☐ nein

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Mindestvoraussetzungen – Zwingende Angaben für 3 Referenzen
Referenz Nr. 2 – Grau hinterlegte Felder sind vom Bewerber auszufüllen!
Mindestvoraussetzung: ☐ öffentlicher Auftraggeber ☐ Infrastrukturbetreiber ☐ TK-Unternehmen	Name Auftraggeber	Kontaktdaten zur Nachprüfung der Angaben:

Mindestvoraussetzung: Die Referenzleistungen wurden erbracht von	☐ Bewerber wie auf Seite 1 angegeben ☐ Bewerbergemeinschaft wie auf Seite 1 angegeben ☐ Eignungsleihgeber gemäß Angabe Formblatt Verpflichtungserklärung Unterauftragnehmer
Mindestvoraussetzung: Die Referenzleistungen wurden innerhalb der letzten fünf abgeschlossenen Kalenderjahre bis einschließlich des Zeitraums bis zum Ablauf der Teilnahmefrist erbracht.	☐ erfüllt ☐ nicht erfüllt

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☐ ja ☐ nein

Mindestvoraussetzung: Stand der Leistungserfüllung.

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Beschreibung der vom Bewerber bzw. der Bewerbergemeinschaft im Zeitraum der Erbringung der wesentlichen Leistungen erbrachten Leistungen im Rahmen der Referenz.

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Mindestvoraussetzung: Im Projekt wurden vom Bewerber Telekommunikations- infrastrukturen mit einem Umfang von mindestens 8.500 Meter verlegt.	☐ erfüllt ☐ nicht erfüllt
Mindestvoraussetzung: Im Projekt wurden vom Bewerber mindestens 250 Endkunden über ebendiese Telekommunikations- infrastrukturen erschlossen.	☐ erfüllt ☐ nicht erfüllt
Mindestvoraussetzung: Im Projekt wurden vom Bewerber Montage- und Spleißarbeiten im Umfang von mindestens 3.000 Spleißen erbracht.	☐ erfüllt ☐ nicht erfüllt

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Wertungsrelevante Angaben Referenz 2
Kriterium	Vom Bewerber bzw. der Bewerbergemeinschaft ist nachfolgend auszufüllen bzw. zutreffendes anzukreuzen. Je Kriterium ist genau ein Feld anzukreuzen; die Stufen sind nicht kumulativ, maßgeblich ist die höchste tatsächlich erreichte Stufe. Wird kein Feld angekreuzt, wird das betreffende Kriterium mit 0 Punkten gewertet.
Das Projekt wurde nach einem vergleichbaren Förderprogramm wie vorliegend einschlägig gefördert oder es handelt sich um die Errichtung eines FTTB/FTTH-Netzes mit vergleichbaren technischen, logistischen und	Nebenstehende Aussage zur Bestätigung der Leistungserbringung nach einem vergleichbaren Förderprogramm ist zutreffend und wird vom Bewerber durch Ankreuzen verbindlich zugesichert:	☐ ja ☐ nein

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Telekommunikationsnetze in der Bundesrepublik Deutschland“ (Gigabit- Richtlinie 2.0)		☐ Verwaltungsvorschrift des Innenministeriums zur Breitbandmitfinanzierung (VwV Breitbandmitfinanzierung) vom 30.01.2019 ☐ Verwaltungsvorschrift des Innenministeriums zur Mitfinanzierung der Bundes- Richtlinie „Förderung zur Unterstützung des Gigabitausbaus der Telekommunikationsnetze in der Bundesrepublik Deutschland“ (VwV Gigabitmitfinanzierung) vom 10.09.2021 ☐ Verwaltungsvorschrift des Innenministeriums zur Mitfinanzierung der Bundes- Richtlinie „Förderung zur Unterstützung des Gigabitausbaus der Telekommunikationsnetze in der Bundesrepublik Deutschland“ (VwV Gigabitmitfinanzierung) vom 27.07.2023
		☐ Sonstiges Förderprogramm zum Breitbandausbau mit vollständiger Bezeichnung:

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Im Projekt wurden vom Bewerber Straßen- Erd- und Tiefbauarbeiten für FTTB/FTTH - Netze in nebenstehendem Umfang erbracht. Für die Ermittlung der Trassenlänge ist die einfache Trassenlänge maßgeblich; parallele Züge in derselben Trasse dürfen nicht aufsummiert werden.	Mehr als 20.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 17.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 14.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 11.000 m Trassenlänge	☐ ja
Im Projekt wurden vom Bewerber Mikro-, Sub- und/oder Kabelschutzrohre in nebenstehendem Umfang verlegt. Für die Ermittlung der Trassenlänge ist die einfache Trassenlänge maßgeblich; parallele Züge in derselben Trasse dürfen nicht aufsummiert werden.	Mehr als 20.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 17.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 14.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 11.000 m Trassenlänge	☐ ja
Im Projekt wurden vom Bewerber Betriebsstandorte bzw. Netztechnik wie nebenstehend betriebsbereit errichtet.	Errichtung von mindestens drei PoP inklusive Netztechnik	☐ ja
	Errichtung von mindestens zwei MFG/Netzverteiler inklusive Netztechnik	☐ ja

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	Errichtung von mindestens zwei Schächten inklusive Netztechnik	☐ ja
Im Projekt wurden vom Bewerber Kabelzug- und Montagearbeiten in nebenstehendem Umfang erbracht. Für die Ermittlung der Trassenlänge ist die einfache Trassenlänge maßgeblich; parallele Züge in derselben Trasse dürfen nicht aufsummiert werden.	Mehr als 20.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 17.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 14.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 11.000 m Trassenlänge	☐ ja
Im Projekt wurden vom Bewerber Spleiß- und Montagearbeiten in nebenstehendem erbracht.	Mehr als 7.000 Spleiße	☐ ja
	Mehr als 6.000 Spleiße	☐ ja
	Mehr als 5.000 Spleiße	☐ ja
	Mehr als 4.000 Spleiße	☐ ja
Der Bewerber hat im Projekt Hausanschlüsse bis zum Abschlusspunkt Linientechnik (APL) in nebenstehendem Umfang errichtet.	Errichtung von mindestens 500 Hausanschlüssen	☐ ja ☐ nein
Vom Bewerber wurde im Projekt die as-built- Erfassung am offenen Graben inkl.	Mehr als 20.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 17.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 14.000 m Trassenlänge	☐ ja

[Seite 31]

Datenbereitstellung GIS- Nebenbestimmungen Bund oder gleichwertig in nebenstehendem Um-fang vorgenommen.	Mehr als 11.000 m Trassenlänge		☐ ja
FDüerr dBieew Eermrbiettrl uhnagt idme r Projekt alternative Verlegemethoden (z. B. Spülbohrung, Fräsen, Pflügen) in nebenstehendem Umfang eingesetzt. Für die Ermittlung der Trassenlänge ist die einfache Trassenlänge maßgeblich; parallele Züge in derselben Trasse dürfen nicht aufsummiert werden.	Mehr als 1.000 m Trassenlänge		☐ ja ☐ nein
Effizienz der Projektausführung: Es wird zunächst der Quotient aus Bauvolumen im Verhältnis zur Bauzeit des benannten jeweiligen Referenzprojektes ermittelt (Referenzprojektquotient). Der Quotient aus Bauvolumen und Bauzeit des hier ausgeschriebenen Projektes wird als Benchmarkquotient	Zeitraum zwischen physikalischem Baustart und Lieferung eines abnahmefähigen Gewerks nach Finalisierung der Arbeiten zu Tiefbau-, Rohr- und Kabelarbeiten, Aufbau entsprechender Netztechnik (PoP, NVT, usw.), Kabelzug, Spleißarbeiten und der Hausanschlüsse in Wochen	Zeitraum in Wochen:
	Bauvolumen als Abrechnungssumme im betreffenden Projekt für Tiefbau-, Rohr- und Kabelarbeiten, Aufbau entsprechender Netztechnik (PoP, NVT, usw.), Kabelzug, Spleißarbeiten und der Hausanschlüsse in Euro netto.	Bauvolumen in Euro netto:

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Hausanschlüsse in Euro
netto. Der Bewerber/Die Bewerbergemeinschaft versichert, dass sämtliche Leistungen wie vorab angegeben im benannten Umfang durch den Bewerber bzw. die Bewerbergemeinschaft selbst erbracht wurden und nicht durch Unterauftragnehmer oder sonstige Dritte.	☐ ja ☐ nein

[Seite 34]

Mindestvoraussetzungen – Zwingende Angaben für 3 Referenzen
Referenz Nr. 3 – Grau hinterlegte Felder sind vom Bewerber auszufüllen!
Mindestvoraussetzung: ☐ öffentlicher Auftraggeber ☐ Infrastrukturbetreiber ☐ TK-Unternehmen	Name Auftraggeber	Kontaktdaten zur Nachprüfung der Angaben:

Mindestvoraussetzung: Die Referenzleistungen wurden erbracht von	☐ Bewerber wie auf Seite 1 angegeben ☐ Bewerbergemeinschaft wie auf Seite 1 angegeben ☐ Eignungsleihgeber gemäß Angabe Formblatt Verpflichtungserklärung Unterauftragnehmer
Mindestvoraussetzung: Die Referenzleistungen wurden innerhalb der letzten fünf abgeschlossenen Kalenderjahre bis einschließlich des Zeitraums bis zum Ablauf der Teilnahmefrist erbracht.	☐ erfüllt ☐ nicht erfüllt

[Seite 35]

☐ ja ☐ nein

Mindestvoraussetzung: Stand der Leistungserfüllung.

[Seite 36]

[Seite 37]

Beschreibung der vom Bewerber bzw. der Bewerbergemeinschaft im Zeitraum der Erbringung der wesentlichen Leistungen erbrachten Leistungen im Rahmen der Referenz.

[Seite 38]

Mindestvoraussetzung: Im Projekt wurden vom Bewerber Telekommunikations- infrastrukturen mit einem Umfang von mindestens 8.500 Meter verlegt.	☐ erfüllt ☐ nicht erfüllt
Mindestvoraussetzung: Im Projekt wurden vom Bewerber mindestens 250 Endkunden über ebendiese Telekommunikations- infrastrukturen erschlossen.	☐ erfüllt ☐ nicht erfüllt
Mindestvoraussetzung: Im Projekt wurden vom Bewerber Montage- und Spleißarbeiten im Umfang von mindestens 3.000 Spleißen erbracht.	☐ erfüllt ☐ nicht erfüllt

[Seite 39]

Wertungsrelevante Angaben Referenz 3
Kriterium	Vom Bewerber bzw. der Bewerbergemeinschaft ist nachfolgend auszufüllen bzw. zutreffendes anzukreuzen. Je Kriterium ist genau ein Feld anzukreuzen; die Stufen sind nicht kumulativ, maßgeblich ist die höchste tatsächlich erreichte Stufe. Wird kein Feld angekreuzt, wird das betreffende Kriterium mit 0 Punkten gewertet.
Das Projekt wurde nach einem vergleichbaren Förderprogramm wie vorliegend einschlägig gefördert oder es handelt sich um die Errichtung eines FTTB/FTTH-Netzes mit vergleichbaren technischen, logistischen und	Nebenstehende Aussage zur Bestätigung der Leistungserbringung nach einem vergleichbaren Förderprogramm ist zutreffend und wird vom Bewerber durch Ankreuzen verbindlich zugesichert:	☐ ja ☐ nein

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[Seite 41]

Telekommunikationsnetze in der Bundesrepublik Deutschland“ (Gigabit- Richtlinie 2.0)		☐ Verwaltungsvorschrift des Innenministeriums zur Breitbandmitfinanzierung (VwV Breitbandmitfinanzierung) vom 30.01.2019 ☐ Verwaltungsvorschrift des Innenministeriums zur Mitfinanzierung der Bundes- Richtlinie „Förderung zur Unterstützung des Gigabitausbaus der Telekommunikationsnetze in der Bundesrepublik Deutschland“ (VwV Gigabitmitfinanzierung) vom 10.09.2021 ☐ Verwaltungsvorschrift des Innenministeriums zur Mitfinanzierung der Bundes- Richtlinie „Förderung zur Unterstützung des Gigabitausbaus der Telekommunikationsnetze in der Bundesrepublik Deutschland“ (VwV Gigabitmitfinanzierung) vom 27.07.2023
		☐ Sonstiges Förderprogramm zum Breitbandausbau mit vollständiger Bezeichnung:

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Im Projekt wurden vom Bewerber Straßen- Erd- und Tiefbauarbeiten für FTTB/FTTH - Netze in nebenstehendem Umfang erbracht. Für die Ermittlung der Trassenlänge ist die einfache Trassenlänge maßgeblich; parallele Züge in derselben Trasse dürfen nicht aufsummiert werden.	Mehr als 20.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 17.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 14.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 11.000 m Trassenlänge	☐ ja
Im Projekt wurden vom Bewerber Mikro-, Sub- und/oder Kabelschutzrohre in nebenstehendem Umfang verlegt. Für die Ermittlung der Trassenlänge ist die einfache Trassenlänge maßgeblich; parallele Züge in derselben Trasse dürfen nicht aufsummiert werden.	Mehr als 20.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 17.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 14.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 11.000 m Trassenlänge	☐ ja
Im Projekt wurden vom Bewerber Betriebsstandorte bzw. Netztechnik wie nebenstehend betriebsbereit errichtet.	Errichtung von mindestens drei PoP inklusive Netztechnik	☐ ja
	Errichtung von mindestens zwei MFG/Netzverteiler inklusive Netztechnik	☐ ja

[Seite 43]

	Errichtung von mindestens zwei Schächten inklusive Netztechnik	☐ ja
Im Projekt wurden vom Bewerber Kabelzug- und Montagearbeiten in nebenstehendem Umfang erbracht. Für die Ermittlung der Trassenlänge ist die einfache Trassenlänge maßgeblich; parallele Züge in derselben Trasse dürfen nicht aufsummiert werden.	Mehr als 20.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 17.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 14.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 11.000 m Trassenlänge	☐ ja
Im Projekt wurden vom Bewerber Spleiß- und Montagearbeiten in nebenstehendem erbracht.	Mehr als 7.000 Spleiße	☐ ja
	Mehr als 6.000 Spleiße	☐ ja
	Mehr als 5.000 Spleiße	☐ ja
	Mehr als 4.000 Spleiße	☐ ja
Der Bewerber hat im Projekt Hausanschlüsse bis zum Abschlusspunkt Linientechnik (APL) in nebenstehendem Umfang errichtet.	Errichtung von mindestens 500 Hausanschlüssen	☐ ja ☐ nein
Vom Bewerber wurde im Projekt die as-built- Erfassung am offenen Graben inkl.	Mehr als 20.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 17.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 14.000 m Trassenlänge	☐ ja

[Seite 44]

Datenbereitstellung GIS- Nebenbestimmungen Bund oder gleichwertig in nebenstehendem Um-fang vorgenommen.	Mehr als 11.000 m Trassenlänge		☐ ja
FDüerr dBieew Eermrbiettrl uhnagt idme r Projekt alternative Verlegemethoden (z. B. Spülbohrung, Fräsen, Pflügen) in nebenstehendem Umfang eingesetzt. Für die Ermittlung der Trassenlänge ist die einfache Trassenlänge maßgeblich; parallele Züge in derselben Trasse dürfen nicht aufsummiert werden.	Mehr als 1.000 m Trassenlänge		☐ ja ☐ nein
Effizienz der Projektausführung: Es wird zunächst der Quotient aus Bauvolumen im Verhältnis zur Bauzeit des benannten jeweiligen Referenzprojektes ermittelt (Referenzprojektquotient). Der Quotient aus Bauvolumen und Bauzeit des hier ausgeschriebenen Projektes wird als Benchmarkquotient	Zeitraum zwischen physikalischem Baustart und Lieferung eines abnahmefähigen Gewerks nach Finalisierung der Arbeiten zu Tiefbau-, Rohr- und Kabelarbeiten, Aufbau entsprechender Netztechnik (PoP, NVT, usw.), Kabelzug, Spleißarbeiten und der Hausanschlüsse in Wochen	Zeitraum in Wochen:
	Bauvolumen als Abrechnungssumme im betreffenden Projekt für Tiefbau-, Rohr- und Kabelarbeiten, Aufbau entsprechender Netztechnik (PoP, NVT, usw.), Kabelzug, Spleißarbeiten und der Hausanschlüsse in Euro netto.	Bauvolumen in Euro netto:

[Seite 45]

[Seite 46]

Hausanschlüsse in Euro
netto. Der Bewerber/Die Bewerbergemeinschaft versichert, dass sämtliche Leistungen wie vorab angegeben im benannten Umfang durch den Bewerber bzw. die Bewerbergemeinschaft selbst erbracht wurden und nicht durch Unterauftragnehmer oder sonstige Dritte.	☐ ja ☐ nein

[Seite 47]

Mindestvoraussetzungen – Zwingende Angaben für 3 Referenzen
Referenz Nr. 4 – Grau hinterlegte Felder sind vom Bewerber auszufüllen!
Mindestvoraussetzung: ☐ öffentlicher Auftraggeber ☐ Infrastrukturbetreiber ☐ TK-Unternehmen	Name Auftraggeber	Kontaktdaten zur Nachprüfung der Angaben:

Mindestvoraussetzung: Die Referenzleistungen wurden erbracht von	☐ Bewerber wie auf Seite 1 angegeben ☐ Bewerbergemeinschaft wie auf Seite 1 angegeben ☐ Eignungsleihgeber gemäß Angabe Formblatt Verpflichtungserklärung Unterauftragnehmer
Mindestvoraussetzung: Die Referenzleistungen wurden innerhalb der letzten fünf abgeschlossenen Kalenderjahre bis einschließlich des Zeitraums bis zum Ablauf der Teilnahmefrist erbracht.	☐ erfüllt ☐ nicht erfüllt

[Seite 48]

☐ ja ☐ nein

Mindestvoraussetzung: Stand der Leistungserfüllung.

[Seite 49]

[Seite 50]

Beschreibung der vom Bewerber bzw. der Bewerbergemeinschaft im Zeitraum der Erbringung der wesentlichen Leistungen erbrachten Leistungen im Rahmen der Referenz.

[Seite 51]

Mindestvoraussetzung: Im Projekt wurden vom Bewerber Telekommunikations- infrastrukturen mit einem Umfang von mindestens 8.500 Meter verlegt.	☐ erfüllt ☐ nicht erfüllt
Mindestvoraussetzung: Im Projekt wurden vom Bewerber mindestens 250 Endkunden über ebendiese Telekommunikations- infrastrukturen erschlossen.	☐ erfüllt ☐ nicht erfüllt
Mindestvoraussetzung: Im Projekt wurden vom Bewerber Montage- und Spleißarbeiten im Umfang von mindestens 3.000 Spleißen erbracht.	☐ erfüllt ☐ nicht erfüllt

[Seite 52]

Wertungsrelevante Angaben Referenz 4
Kriterium	Vom Bewerber bzw. der Bewerbergemeinschaft ist nachfolgend auszufüllen bzw. zutreffendes anzukreuzen. Je Kriterium ist genau ein Feld anzukreuzen; die Stufen sind nicht kumulativ, maßgeblich ist die höchste tatsächlich erreichte Stufe. Wird kein Feld angekreuzt, wird das betreffende Kriterium mit 0 Punkten gewertet.
Das Projekt wurde nach einem vergleichbaren Förderprogramm wie vorliegend einschlägig gefördert oder es handelt sich um die Errichtung eines FTTB/FTTH-Netzes mit vergleichbaren technischen, logistischen und	Nebenstehende Aussage zur Bestätigung der Leistungserbringung nach einem vergleichbaren Förderprogramm ist zutreffend und wird vom Bewerber durch Ankreuzen verbindlich zugesichert:	☐ ja ☐ nein

[Seite 53]

[Seite 54]

Telekommunikationsnetze in der Bundesrepublik Deutschland“ (Gigabit- Richtlinie 2.0)		☐ Verwaltungsvorschrift des Innenministeriums zur Breitbandmitfinanzierung (VwV Breitbandmitfinanzierung) vom 30.01.2019 ☐ Verwaltungsvorschrift des Innenministeriums zur Mitfinanzierung der Bundes- Richtlinie „Förderung zur Unterstützung des Gigabitausbaus der Telekommunikationsnetze in der Bundesrepublik Deutschland“ (VwV Gigabitmitfinanzierung) vom 10.09.2021 ☐ Verwaltungsvorschrift des Innenministeriums zur Mitfinanzierung der Bundes- Richtlinie „Förderung zur Unterstützung des Gigabitausbaus der Telekommunikationsnetze in der Bundesrepublik Deutschland“ (VwV Gigabitmitfinanzierung) vom 27.07.2023
		☐ Sonstiges Förderprogramm zum Breitbandausbau mit vollständiger Bezeichnung:

[Seite 55]


Im Projekt wurden vom Bewerber Straßen- Erd- und Tiefbauarbeiten für FTTB/FTTH - Netze in nebenstehendem Umfang erbracht. Für die Ermittlung der Trassenlänge ist die einfache Trassenlänge maßgeblich; parallele Züge in derselben Trasse dürfen nicht aufsummiert werden.	Mehr als 20.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 17.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 14.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 11.000 m Trassenlänge	☐ ja
Im Projekt wurden vom Bewerber Mikro-, Sub- und/oder Kabelschutzrohre in nebenstehendem Umfang verlegt. Für die Ermittlung der Trassenlänge ist die einfache Trassenlänge maßgeblich; parallele Züge in derselben Trasse dürfen nicht aufsummiert werden.	Mehr als 20.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 17.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 14.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 11.000 m Trassenlänge	☐ ja
Im Projekt wurden vom Bewerber Betriebsstandorte bzw. Netztechnik wie nebenstehend betriebsbereit errichtet.	Errichtung von mindestens drei PoP inklusive Netztechnik	☐ ja
	Errichtung von mindestens zwei MFG/Netzverteiler inklusive Netztechnik	☐ ja

[Seite 56]

	Errichtung von mindestens zwei Schächten inklusive Netztechnik	☐ ja
Im Projekt wurden vom Bewerber Kabelzug- und Montagearbeiten in nebenstehendem Umfang erbracht. Für die Ermittlung der Trassenlänge ist die einfache Trassenlänge maßgeblich; parallele Züge in derselben Trasse dürfen nicht aufsummiert werden.	Mehr als 20.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 17.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 14.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 11.000 m Trassenlänge	☐ ja
Im Projekt wurden vom Bewerber Spleiß- und Montagearbeiten in nebenstehendem erbracht.	Mehr als 7.000 Spleiße	☐ ja
	Mehr als 6.000 Spleiße	☐ ja
	Mehr als 5.000 Spleiße	☐ ja
	Mehr als 4.000 Spleiße	☐ ja
Der Bewerber hat im Projekt Hausanschlüsse bis zum Abschlusspunkt Linientechnik (APL) in nebenstehendem Umfang errichtet.	Errichtung von mindestens 500 Hausanschlüssen	☐ ja ☐ nein
Vom Bewerber wurde im Projekt die as-built- Erfassung am offenen Graben inkl.	Mehr als 20.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 17.000 m Trassenlänge	☐ ja
	Mehr als 14.000 m Trassenlänge	☐ ja

[Seite 57]

Datenbereitstellung GIS- Nebenbestimmungen Bund oder gleichwertig in nebenstehendem Um-fang vorgenommen.	Mehr als 11.000 m Trassenlänge		☐ ja
FDüerr dBieew Eermrbiettrl uhnagt idme r Projekt alternative Verlegemethoden (z. B. Spülbohrung, Fräsen, Pflügen) in nebenstehendem Umfang eingesetzt. Für die Ermittlung der Trassenlänge ist die einfache Trassenlänge maßgeblich; parallele Züge in derselben Trasse dürfen nicht aufsummiert werden.	Mehr als 1.000 m Trassenlänge		☐ ja ☐ nein
Effizienz der Projektausführung: Es wird zunächst der Quotient aus Bauvolumen im Verhältnis zur Bauzeit des benannten jeweiligen Referenzprojektes ermittelt (Referenzprojektquotient). Der Quotient aus Bauvolumen und Bauzeit des hier ausgeschriebenen Projektes wird als Benchmarkquotient	Zeitraum zwischen physikalischem Baustart und Lieferung eines abnahmefähigen Gewerks nach Finalisierung der Arbeiten zu Tiefbau-, Rohr- und Kabelarbeiten, Aufbau entsprechender Netztechnik (PoP, NVT, usw.), Kabelzug, Spleißarbeiten und der Hausanschlüsse in Wochen	Zeitraum in Wochen:
	Bauvolumen als Abrechnungssumme im betreffenden Projekt für Tiefbau-, Rohr- und Kabelarbeiten, Aufbau entsprechender Netztechnik (PoP, NVT, usw.), Kabelzug, Spleißarbeiten und der Hausanschlüsse in Euro netto.	Bauvolumen in Euro netto:

[Seite 58]

[Seite 59]

Hausanschlüsse in Euro
netto. Der Bewerber/Die Bewerbergemeinschaft versichert, dass sämtliche Leistungen wie vorab angegeben im benannten Umfang durch den Bewerber bzw. die Bewerbergemeinschaft selbst erbracht wurden und nicht durch Unterauftragnehmer oder sonstige Dritte.	☐ ja ☐ nein

[Seite 60]

12.Umsatzangaben

Der erzielte Umsatz (netto), der vom Bewerber/von der Bewerbergemeinschaft in Bezug auf Bauleistungen und andere Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind, in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren erzielt wurde, ist nachfolgend anzugeben.

Mindestvorgabe nach Ziffer 7 der Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb: mindestens 4.900.000 Euro netto je Geschäftsjahr.

Jahr	Umsatz in Euro netto, der im Bereich der zu vergebenden Leistungen erzielt wurde
2022 (nur falls 2025 noch nicht abgeschlossen ist)
2023
2024
2025

[Seite 61]

Betriebshaftpflichtversicherung

Mindestvorgabe nach Ziffer 7 der Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb beachten!

Eine Betriebshaftpflichtversicherung besteht bei dem folgenden Versicherungsunternehmen:

☐ Ich/wir erklären, dass eine Versicherung mit folgenden Deckungssummen im Einzelfall besteht

☐ bzw. für den Fall, dass (noch) keine Versicherung besteht im Falle der Zuschlagserteilung eine Versicherung mit folgenden Deckungssummen abgeschlossen wird und eine entsprechende Versicherungszusage vorliegt:

Personenschäden	EUR
Sonstige Schäden (Sach- und Vermögensschäden)	EUR

Bei Bewerbergemeinschaften Versicherungssumme der Mitglieder der Bewerbergemeinschaft:

Name Unternehmen des Mitbewerbers 1
Personenschäden	EUR
Sonstige Schäden (Sach- und Vermögensschäden)	EUR
Name Unternehmen des Mitbewerbers 2
Personenschäden	EUR
Sonstige Schäden (Sach- und Vermögensschäden)	EUR
Name Unternehmen des Mitbewerbers 3
Personenschäden	EUR

[Seite 62]

Sonstige Schäden (Sach- und EUR Vermögensschäden)

[Seite 63]

Technische Ausstattung

Falls Platz nicht ausreichend bitte Angaben zur technischen Ausrüstung als Anlage beifügen.

Hinweis:Es wird erwartet, dass der Bewerber die technische Ausrüstung (auf max. 3 DIN-A 4 Seiten) näher erläutert. Die technische Ausstattung muss so sein, dass diese eine ordnungsgemäße Leistungserfüllung der ausgeschriebenen Leistungen erwarten lässt.

[Seite 64]

Mitarbeiterzahl

Angabe der durchschnittlichen jährlichen operativen Beschäftigungszahlen in Vollzeitäquivalenten:

Gliederung nach Lohngruppen mit gesonderte ausgewiesenem Leitungspersonal ist als eigene Anlage des Bewerbers beizufügen!

Jahr	Beschäftigtenzahl nach Art	Angabe in Vollzeitäquivalenten
2023	Beschäftigtenzahl ohne Führungskräfte
	Anzahl Führungskräfte
2024	Beschäftigtenzahl ohne Führungskräfte
	Anzahl Führungskräfte
2025	Beschäftigtenzahl ohne Führungskräfte
	Anzahl Führungskräfte

[Seite 65]

16.Formblatt Eigenerklärung der Bewerber-/ Bietergemeinschaft

Im Falle einer Bewerber-/Bietergemeinschaft ist zwingend nachfolgende Erklärung vollständig abzugeben.

Wir, die nachstehend aufgeführten Unternehmen

Nr.	Name, Rechtsform und Adresse
1
2
3
4
5
6

haben uns zum Zwecke der Teilnahme an dem gegenständlichen Vergabeverfahren sowie – im Falle der Auftragserteilung – zur gemeinsamen Durchführung des Auftrags zu einer Bietergemeinschaft (Gesellschaft bürgerlichen Rechts) zusammengeschlossen.

Wir übernehmen gegenüber dem Auftraggeber für sämtliche Verpflichtungen aus dem Vergabeverfahren sowie – im Falle der Auftragserteilung – aus dem Vertrag die gesamtschuldnerische Haftung.

Zum bevollmächtigten Vertreter der Bewerber-/Bieter-/Arbeitsgemeinschaft benennen wir:

[Seite 66]

Der bevollmächtigte Vertreter ist berechtigt, die Mitglieder der Bewerber-/Bieter-/Arbeitsgemeinschaft im gesamten Vergabeverfahren sowie im Falle der Auftragserteilung während der Vertragsdurchführung rechtsverbindlich zu vertreten.

Die Aufgabenverteilung innerhalb der Bewerber- bzw. Bieter- bzw. Arbeitsgemeinschaft ist wie folgt verbindlich vorgesehen:

Diese Erklärung wird von den nachfolgend genannten, jeweils vertretungsberechtigten Personen der Mitglieder der Bewerber-/Bieter-/Arbeitsgemeinschaft abgegeben.

Unternehmen des Mitglieds der Bewerbergemeinschaft mit Rechtsform und Adresse:

Person des Erklärenden (Vorname und Name) mit Funktionsbenennung im Unternehmen und Vertretungsmacht für die Bestätigung der gesamtschuldnerischen Haftung des Mitglieds der Bewerbergemeinschaft:

[Seite 67]

Formblatt Unterauftragnehmer

☐ Wir beabsichtigen, sämtliche vertragsgegenständlichen Leistungen selbst zu erbringen. ☐ Wir beabsichtigen, zur Erfüllung unserer angebotenen Leistungen die nachfolgend genannten Unterauftragnehmer zu beauftragen. (Unterauftragnehmer müssen nur benannt werden, wenn diese zum Zeitpunkt der Teilnahmefrist bekannt sind oder sich der Bewerber zum Eignungsnachweis der Fähigkeiten anderer Unterauftragnehmer bedienen will; der Leistungsumfang ist zu benennen):

Leistungsumfang, der auf den Unterauftragnehmer übertragen werden Unterauftragnehmer (Name und Anschrift) soll

[Seite 68]

18.Formblatt Verpflichtungserklärung Unterauftragnehmer

Im Falle der Eignungsleihe ist zwingend nachfolgende Verpflichtungserklärung vollständig abzugeben.

Bieter	Vergabenumme r	Datum
Titel der Ausschreibung
Name des sich verpflichtenden Unternehmens

Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns gegenüber dem Auftraggeber, im Falle der Auftragsvergabe an den o.g. Bewerber diesem mit den erforderlichen Kapazitäten meines/unseres Unternehmens für den/die nachfolgenden Leistungsbereich/-e zur Verfügung zu stehen:

Position Beschreibung der Teilleistungen

Das eignungsleihende Unternehmen erklärt hiermit, dass keine Ausschlussgründe nach §§ 123, 124 GWB vorliegen.

Der Bewerber bzw. Bieter nimmt zum Nachweis seiner Eignung die

☐ wirtschaftliche und finanzielle und/oder ☐ die technische und berufliche Leistungsfähigkeit meines/unseres Unternehmens in Anspruch.

Wir verpflichten uns, dem Bewerber/Bieter die genannten Kapazitäten für die gesamte Dauer der Vertragsausführung tatsächlich zur Verfügung zu stellen.

[Seite 69]

Soweit der Bewerber/Bieter sich auf unsere wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit stützt, haften wir im Falle der Auftragserteilung gemeinsam mit dem Bewerber/Bieter gesamtschuldnerisch für die Auftragsausführung.

Unternehmen des Eignungsleihenden mit Rechtsform und Adresse:

Person des Erklärenden (Vorname und Name) mit Funktionsbenennung im Unternehmen und Vertretungsmacht für die Bestätigung der gesamtschuldnerischen Haftung:

[Seite 70]

Verpflichtungserklärung für öffentliche Aufträge nach Arbeitnehmer – Entsendegesetz

☐ Wir erklären,  dass unseren Beschäftigten (mit Ausnahme der Auszubildenden) bei der Ausführung der Leistung, die vom Arbeitnehmer-Entsendegesetz (AEntG) in der jeweils geltenden Fassung erfasst wird, diejenigen Arbeitsbedingungen einschließlich des Entgelts gewährt werden, die nach Art und Höhe mindestens den Vorgaben desjenigen Tarifvertrages entsprechen, an den unser Unternehmen aufgrund des Arbeitnehmer- Entsendegesetzes gebunden ist;

 dass unseren Beschäftigten (mit Ausnahme der Auszubildenden), die nicht dem Arbeitnehmer-Entsendegesetz (AEntG) in der jeweils geltenden Fassung unterfallen oder auf die der Tarifvertrag nach dem AEntG keine Anwendung findet, bei der Ausführung der Leistung, ein Entgelt bezahlt wird, das mindestens den Vorgaben des Mindestlohngesetzes (MiLoG) und der gemäß § 1 Absatz 2 Satz 2 MiLoG erlassenen Rechtsverordnung entspricht.

 dass ich wir uns von einem von uns beauftragten Nachunternehmen oder beauftragten Verleihunternehmen eine Verpflichtungserklärung im vorstehenden Sinne ebenso abgeben lassen wie für alle weiteren Nachunternehmen und Verleihunternehmen der Nachunternehmen und Verleihunternehmen und diese dann dem öffentlichen Auftraggeber vorlege(n);

 dass dass wir sicherstellen, dass die Nachunternehmen und Verleihunternehmen die Verpflichtungen nach den §§ 3 und 4 LTMG erfüllen.

Wir sind uns bewusst, dass

 unser Unternehmen sowie die von uns beauftragten Nachunternehmen und Verleihunternehmen verpflichtet sind, dem öffentlichen Auftraggeber die Einhaltung der Verpflichtung aus dieser Erklärung auf dessen Verlangen jederzeit nachzuweisen,

 unser Unternehmen sowie die von uns beauftragten Nachunternehmen und Verleihunternehmen vollständige und prüffähige Unterlagen im vorstehenden Sinne über die eingesetzten Beschäftigten bereitzuhalten haben,

 zur Einhaltung der Verpflichtungen aus dieser Erklärung zwischen dem öffentlichen Auftraggeber und unserem Unternehmen eine Vertragsstrafe für jeden schuldhaften Verstoß vereinbart wird,

 bei einem nachweislich schuldhaften Verstoß meines/unseres Unternehmens sowie der von uns beauftragten Nachunternehmen und Verleihunternehmen gegen die Verpflichtungen aus dieser Erklärung

[Seite 71]

 den Ausschluss unseres Unternehmens oder der von uns beauftragten Nachunternehmen und Verleihunternehmen von diesem Vergabeverfahren zur Folge hat,  unser Unternehmen oder die von uns beauftragten Nachunternehmen und Verleihunternehmen vom öffentlichen Auftraggeber für die Dauer von bis zu drei Jahren von Vergaben des öffentlichen Auftraggebers ausgeschlossen werden können,  der öffentliche Auftraggeber nach Vertragsschluss zur fristlosen Kündigung aus wichtigem Grund berechtigt ist und dass wir dem öffentlichen Auftraggeber den durch die Kündigung entstandenen Schaden zu ersetzen haben,  der öffentliche Auftraggeber die nach dem AEntG für die Verfolgung und Ahndung von Ordnungswidrigkeiten zuständigen Behörden der Zollverwaltung informiert.

[Seite 72]

20.Formblatt Sanktionsverordnung fehlender Russlandbezug

☐ Die nachfolgende Erklärung gebe/n ich/wir verbindlich ab (ggf. zugleich in Vertretung für die lt. Teilnahmeantrag / Angebot Vertretenen auch für diese):

Der / die Bewerber / Bieter gehört / gehören nicht zu den

in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/20141 des Rates über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren,

genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,

a) durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Niederlassung des Bewerbers/Bieters in Russland,

b) durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das unmittelbare oder mittelbare Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%,

c) durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.

Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift.

3.Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen mit einem Bezug zu Russland im Sinne von Ziffer 1 eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.

1 Die aktuell jeweils geltende Fassung der Verordnung kann in der Datenbank der Europäischen Union, EUR-Lex, eingesehen werden. Die aufgrund von Änderungen konsolidierten Fassungen der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 sind hier zu finden. Dabei ist darauf zu achten, dass die aktuellste Fassung mit dem spätesten Datum ausgewählt wird.

[Seite 73]

Artikel 5k der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 lautet wie folgt:

(1)Es ist verboten, öffentliche Aufträge oder Konzessionen, die in den Anwendungsbereich der Richtlinien über die öffentliche Auftragsvergabe sowie unter Artikel 10 Absatz 1, Absatz 3, Absatz 6 Buchstaben a bis e, Absatz 8, Absatz 9 und Absatz 10 und die Artikel 11, 12, 13 und 14 der Richtlinie 2014/23/EU, unter die Artikel 7 und 8, Artikel 10 Buchstaben b bis f und h bis j der Richtlinie 2014/24/EU, unter Artikel 18, Artikel 21 Buchstaben b bis e und g bis i, Artikel 29 und Artikel 30 der Richtlinie 2014/25/EU und unter Artikel 13 Buchstaben a bis d, f bis h und j der Richtlinie 2009/81/EG fallen, an folgende Personen, Organisationen oder Einrichtungen zu vergeben bzw. Verträge mit solchen Personen, Organisationen oder Einrichtungen weiterhin zu erfüllen:

a)russische Staatsangehörige oder in Russland niedergelassene natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen,

b)juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a genannten Organisationen gehalten werden, oder

c)natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a oder b genannten Organisationen handeln,

auch solche, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Sinne der Richtlinien über die öffentliche Auftragsvergabe in Anspruch genommen werden.

(2)Abweichend von Absatz 1 können die zuständigen Behörden die Vergabe oder die Fortsetzung der Erfüllung von Verträgen genehmigen, die bestimmt sind für

a)den Betrieb ziviler nuklearer Kapazitäten, ihre Instandhaltung, ihre Stilllegung, die Entsorgung ihrer radioaktiven Abfälle, ihre Versorgung mit und die Wiederaufbereitung von Brennelementen und die Weiterführung der Planung, des Baus und die Abnahmetests für die Indienststellung ziviler Atomanlagen und ihre Sicherheit sowie die Lieferung von Ausgangsstoffen zur Herstellung medizinischer Radioisotope und ähnlicher medizinischer Anwendungen, kritischer Technologien zur radiologischen Umweltüberwachung sowie für die zivile nukleare Zusammenarbeit, insbesondere im Bereich Forschung und Entwicklung,

b)die zwischenstaatliche Zusammenarbeit bei Raumfahrtprogrammen,

[Seite 74]

c)die Bereitstellung unbedingt notwendiger Güter oder Dienstleistungen, wenn sie ausschließlich oder nur in ausreichender Menge von den in Absatz 1 genannten Personen bereitgestellt werden können,

d)die Tätigkeit der diplomatischen und konsularischen Vertretungen der Union und der Mitgliedstaaten in Russland, einschließlich Delegationen, Botschaften und Missionen, oder internationaler Organisationen in Russland, die nach dem Völkerrecht Immunität genießen.

e)den Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Erdgas und Erdöl, einschließlich raffinierter Erdölerzeugnisse, sowie von Titan, Aluminium, Kupfer, Nickel, Palladium und Eisenerz aus oder durch Russland in die Union, oder

f)den Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Kohle und anderen festen fossile Brennstoffen, die in Anhang XXII aufgeführt sind, bis 10. August 2022.

(3)Der betreffende Mitgliedstaat unterrichtet die anderen Mitgliedstaaten und die Kommission über jede nach diesem Artikel erteilte Genehmigung innerhalb von zwei Wochen nach deren Erteilung.

(4)Die Verbote gemäß Absatz 1 gelten nicht für die Erfüllung — bis zum 10. Oktober 2022 — von Verträgen, die vor dem 9. April 2022 geschlossen wurden.

Eigenerklaerung Eignung OEW BB_Bau Scheer VV - Formular.pdf