Erklärungen und Angaben zur Eignungsprüfung
Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus und unterzeichnen Sie dieses an den jeweils vorgesehenen Stellen. Sollte der Platz nicht ausreichen oder müssen diesem Formblatt Unterlagen beigefügt werden, geben Sie bitte jeweils die Nummer der entsprechenden Anlage an.
Bei Bietergemeinschaften ist für jedes Mitglied der Bietergemeinschaft ein separater Vordruck auszufüllen und mit dem Angebot einzureichen. Mit Eigenerklärungen des Bieters sind dann Eigenerklärungen des jeweiligen Mitglieds der Bietergemeinschaft gemeint.
Sonstige Wirtschaftsteilnehmer (z. B. Nachunternehmen/verbundene Unternehmen), auf deren Eignung sich der Bieter/die Bietergemeinschaft beruft (Eignungsleihe gem. § 47 VgV), nutzen den vorliegenden Vordruck und geben die für sie geforderten Angaben/Erklärungen ab. Darüber hinaus geben sie die nach diesem Formular vorgesehenen Angaben und Erklärungen ab, soweit diese für die Eignung des Bieters/der Bietergemeinschaft maßgeblich sind.
Sonstige Wirtschaftsteilnehmer (z. B. Nachunternehmen/verbundene Unternehmen), welche Teile des Auftrages erbringen sollen, ohne dass sich der Bieter/die Bietergemeinschaft auf deren Eignung beruft, nutzen den vorliegenden Vordruck und geben die für sie geforderten Angaben/Erklärungen ab.
| Unternehmen (Firma): | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. |
Ich/Wir gebe/n die nachfolgenden Erklärungen ab:
☐ als Einzelbieter
☐ als Mitglied einer Bietergemeinschaft
☐ als sonstiger Wirtschaftsteilnehmer (z. B. Nachunternehmen/verbundenes Unternehmen), auf dessen Eignung Bezug genommen wird
☐ als sonstiger Wirtschaftsteilnehmer (z. B. Nachunternehmen/verbundenes Unternehmen), der Teile des Auftrages erbringen soll, ohne dass auf dessen Eignung Bezug genommen wird
- Eigenerklärungen und Nachweise zur Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung
[ ] Wir weisen unsere Eignung mit der Eintragung in folgendem Verzeichnis nach:
Präqualifikationsverzeichnis: bitte eingeben
Registrierungsnummer: bitte eingeben
2) Berufs- oder Handelsregisterauszug
☐Wenn nach dem Recht des Herkunftsstaates des Bewerbers/Bieters für die Ausübung der ausgeschriebenen Tätigkeit eine Erlaubnis, Genehmigung, Konzession oder Zulassung erforderlich ist, ist dies mit dem Teilnahmeantrag / Angebot mitzuteilen und der entsprechende Nachweis zu erbringen.
Anlage: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
[ ] Es besteht keine Eintragungspflicht in das Berufs- oder Handelsregister. Eine Eintragung ist auch nicht freiwillig erfolgt.
3) Größe des Wirtschaftsteilnehmer
[ ] Kleinstunternehmen (bis 9 Beschäftigte und bis 2 Millionen Euro Umsatz)
[ ] Kleines Unternehmen (bis 49 Beschäftigte und bis 10 Millionen Euro Umsatz und kein Kleinstunternehmen)
[ ] Mittleres Unternehmen (bis 249 Beschäftigte und bis 50 Millionen Euro Umsatz und kein kleines Unternehmen)
[ ] Großunternehmen (über 249 Beschäftigte oder über 50 Millionen Euro Umsatz)
Weitere Informationen finden Sie unter: eForms: Angabe von Unternehmensklassen https://csx.de/L5om).
4) Nationalität des Eigentümers
Die Angabe der Nationalität des wirtschaftlichen Eigentümers des beauftragten Unternehmens ist verpflichtend, wenn das beauftragte Unternehmen nicht börsennotiert ist.
Die Staatsangehörigkeit (bzw. Staatsangehörigkeiten) des(der) wirtschaftlichen Eigentümer(s) des Gewinners, laut Eintrag in dem(den) gemäß den Rechtsvorschriften zur Bekämpfung der Geldwäsche eingerichteten Register(n). Wenn kein entsprechendes Register vorhanden ist (z. B bei Nicht-EU-Auftragnehmern), Informationen aus anderen Quellen.
Weitere Informationen finden Sie unter: eForms: Angabe der Nationalität der Eigentümer obsiegender Bieter wird pflichtig (https://csx.de/5ej5)
| Angaben zur Nationalität des Eigentümers Das Unternehmen ist börsennotiert: [ ] ja [ ] nein Falls das Unternehmen nicht börsennotiert ist, Angabe der Staatsangehörigkeit(en): Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
Mir/Uns ist bekannt, dass die Nichtvorlage oder die Unrichtigkeit vorstehender Erklärungen zu meinem/unserem Ausschluss von diesem und ggf. künftigen Vergabeverfahren sowie zur Kündigung eines bereits erteilten Auftrags führen kann.
III. 1.2) Eigenerklärungen und Nachweise zur wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit
3) Angaben zum Umsatz in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren
| Gesamtumsatz in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit es Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausge-führten Leistungen | Geschäftsjahr : Umsatz eingeben EUR netto Geschäftsjahr : Umsatz eingeben EUR netto Geschäftsjahr : Umsatz eingeben EUR netto |
4) Eigenerklärung zum Vorliegen der aktuell gültigen Betriebshaftpflicht-Versicherung gemäß Anlage „14_Eigenerklärung Versicherung“
[ ] Das Dokument ist ausgefüllt und unterschrieben beigefügt.
5) Eigenerklärung zum Eigentumsvorbehalt für bereitgestellten Materials
„15_Verpflichtungserklärung zum Eigentumsvorbehalt“
[ ] Das Dokument ist unterschrieben beigefügt.
III. 1.3) Eigenerklärung zur technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit
- Angaben zur durchschnittlichen jährlichen Anzahl der Beschäftigten in den letzten drei Jahren
| Angaben | Geschäftsjahr | Geschäftsjahr | Geschäftsjahr |
| Durchschnittliche jährliche Beschäftigten- zahl des Unternehmens in den letzten drei Jahren (insgesamt) | Beschäftigten- zahl eingeben | Beschäftigten- zahl eingeben | Beschäftigten- zahl eingeben |
| Durchschnittliche jährliche Beschäftigten-zahl des Unternehmens Anzahl der Mitarbeiter / technischer Bereich | Beschäftigten- zahl eingeben | Beschäftigten- zahl eingeben | Beschäftigten- zahl eingeben |
| Durchschnittliche jährliche Beschäftigten-zahl des Unternehmens Anzahl der Mitarbeiter / kaufmännischer Bereich | Beschäftigten- zahl eingeben | Beschäftigten- zahl eingeben | Beschäftigten- zahl eingeben |
| Die hier angekreuzten Nachweise liegen unserem Angebot bei | |
| [ ] | 7. Zertifizierung nach dem Qualitätsmanagement-System DIN EN ISO 9001:2015 oder gleichwertig (vgl. Eignungskriterien und Mindestanforderung lfd. Nr. 7) Als Nachweis über eine Zertifizierung nach dem Qualitätsmanagement-System DIN EN ISO 9001:2015 oder gleichwertig für die Anwendungsbereiche Entwicklung, Projektmanagement, Lieferung und Service füge ich/fügen wir eine Kopie der Zertifizierung bei. Anlage: Texteingabe: Anlage benennen ☐ die Angaben zur Qualitätssicherung in die Anlage „17.1_Erklärung Qualitätssicherung“, da eine Zertifizierung nicht vorliegt. |
| [ ] | 8. Eigenerklärung zu Gefährdungsbeurteilung Anlage: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| Hinweis zu lfd. Nr. 8, 9, 10: Nicht mit der Angebotsabgabe nachgewiesene Eintragungen in den geforderten Registern, können umgehend nach Zuschlagserteilung beantragt werden und dem Auftraggeber spätestens 14 Tage nach Zuschlagserteilung unaufgefordert zur Verfügung gestellt werden. | |
| [ ] | 9. Zulassung für die Durchführung von Wiederherstellungsarbeiten im öffentlichen Grund der Freien und Hansestadt Hamburg nach Aufgrabungen in Geh- und Radwegen durch Eintragung in „Liste N (B)“ der „Behörde für Wirtschaft, Verkehr und Innovation, Amt für Verkehr und Straßenwesen, Grundlagen des Straßenwesens – VI-1“ Anlage: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. oder [ ] Nachweis wird fristgerecht nachgereicht. [ ] Eintragung in „Liste N“ liegt vor. Der zusätzliche Nachweis über die Eintragung in „Liste FN“ wird über Eignungsleihe mit Dokument 24_Verpflichtungserklärung Unterauftragnehmer m_o Eignungsleihe nachgewiesen. |
| [ ] | 10. Erbringung eines Nachweises der Genehmigung zur Beförderung von Abfällen gemäß §53 KrWG Anlage: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. oder [ ] Nachweis wird fristgerecht nachgereicht. |
| [ ] | 11. Eigenerklärung zur fachlichen Qualifikation der vorgesehenen Mitarbeiter (vgl. Dokument 18_Erklärung zur fachlichen Qualifikation) Anlage:Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| [ ] | 12. Eigenerklärung über die Bereitstellung von Außenlagerflächen sowie Hallenlagerflächen für die fachgerechte Zwischenlagerung von Material. Anlage: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Anschrift des Lagerplatzes bitte angeben: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
| [ ] | 13. Verpflichtungserklärung zur Sicherheitseinweisung der Mitarbeiter (vgl. Dokumente 19_Verpflichtungserklärung Sicherheitseinweisung mit Anlagen) Anlage: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. |
- Referenzen
Es sind mindestens zwei geeignete, unterschiedliche unternehmensbezogene Referenzen aus dem Zeitraum der letzten drei Jahre zu benennen. Die Referenzen müssen sich jeweils auf Leistungen der letzten drei Jahre beziehen über früher ausgeführte und vergleichbare Dienstleistungen:
| Referenznummer Nr. eingeben | ||||
| Auftraggeber mit Anschrift: | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. | |||
| Ansprechpartner beim Auftraggeber mit Telefon-nummer und E-Mail-Adresse | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. | |||
| Bezeichnung des Referenzauftrages | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. | |||
| Auftragsgegenstand: | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. | |||
| Rahmenvertrag | [ ] Ja [ ] Nein | |||
| Leistungszeitraum: | von: | MM/JJJJ. | bis: | MM/JJJJ. |
| Datum der Fertigstellung, Abnahme | MM/JJJJ. | |||
| Auftragswert in EUR netto: | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. |
| Weitere Ergänzungen zu der o.g. Referenz: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. |
| Referenznummer Nr. eingeben | ||||
| Auftraggeber mit Anschrift: | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. | |||
| Ansprechpartner beim Auftraggeber mit Telefon-nummer und E-Mail-Adresse | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. | |||
| Bezeichnung des Referenzauftrages | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. | |||
| Auftragsgegenstand: | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. | |||
| Rahmenvertrag | [ ] Ja [ ] Nein | |||
| Leistungszeitraum: | von: | MM/JJJJ. | bis: | MM/JJJJ. |
| Datum der Fertigstellung, Abnahme | MM/JJJJ. | |||
| Auftragswert in EUR netto: | Klicken Sie hier, um Text einzugeben. |
| Weitere Ergänzungen zu der o.g. Referenz: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. |
SCHLUSSERKLÄRUNG
Ich/wir versichere/versichern die Richtigkeit aller vorstehenden Erklärungen und Angaben, einschließlich der Erklärungen und Angaben auf etwaigen Anlagen.
Mir/Uns ist bekannt, dass die Unrichtigkeit vorstehender Erklärungen oder Angaben zu meinem/unserem Ausschluss von diesem und gegebenenfalls künftigen Vergabeverfahren sowie zur Kündigung eines bereits erteilten Auftrags führen kann.
Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
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(Ort, Datum) (Name der Unterzeichner in Textform)