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Anlage 1 zur Vergabeunterlage
Formular „Eignungsnachweise“ (von den Bietern mit dem Angebot einzureichen)
Dienstleistungskonzession zur Anbindung unterversorgter Gebiete (Dunkelgraue Flecken) der Stadt Merzig an ein Gigabit- netz unter Gewährung einer Investitionsbeihilfe.
Breitbandausschreibungsverfahren der Stadt Merzig
im „Graue-Flecken-Förderprogramm“
Formular „Eignungsnachweise“
| Name/ Firma des erklärenden | |||
|---|---|---|---|
| Unternehmens: | |||
| Anschrift: | |||
| Ansprechpartner / Name des Er- | |||
| klärenden (Druckbuchstaben): | |||
| Tel.: | |||
| E-Mail: | |||
| Datum: |
Erklärung als (zutreffendes ist auszuwählen; Hinweis: eine Mehrfachauswahl ist möglich):
☐ Mitglied Bietergemeinschaft ☐ Nachunternehmer ☐ Eignungsverleiher
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Angaben zur Bewerber-/ Bietergemeinschaft
- Bewerber-/ Bietergemeinschaft
Wir bilden eine Bewerber-/ Bietergemeinschaft mit nachfolgend aufgeführten Unternehmen.
☐ Ja ☐ Nein
Falls ja: Nachfolgend Benennung der Bewerber-/ Bietergemeinschaftspartner:
| 1. Bewerber-/ Bietergemeinschaftspartner | |||
|---|---|---|---|
| Name des Bieters: | |||
| Anschrift: | |||
| Ansprechpartner: | |||
| Tel.: | |||
| E-Mail: | |||
| Federführung | ☐ Ja ☐ Nein |
| 2. Bewerber-/ Bietergemeinschaftspartner | |||
|---|---|---|---|
| Name des Bieters: | |||
| Anschrift: | |||
| Ansprechpartner: | |||
| Tel.: | |||
| E-Mail: | |||
| Federführung | ☐ Ja ☐ Nein |
| 3. Bewerber-/ Bietergemeinschaftspartner | |||
|---|---|---|---|
| Name des Bieters: | |||
| Anschrift: | |||
| Ansprechpartner: | |||
| Tel.: | |||
| E-Mail: | |||
| Federführung | ☐ Ja ☐ Nein |
Das vollständig ausgefüllte und hinsichtlich der „Verpflichtungserklärung Bewerber-bzw. Bieter- gemeinschaft“ angekreuzte Formular „Verpflichtungserklärungen“ (Anlage 2) fügen wir bei.
☐ Ja
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Das vollständig ausgefüllte Formular „Eigenerklärung Russland-Sanktionen“ (Anlage 3) fügen wir für jedes Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft bei.
☐ Ja
Das vollständig ausgefüllte Formular „Verpflichtungserklärung STFLG“ (Anlage 14) fügen wir für jedes Mitglied der Bewerber- und Bietergemeinschaft bei.
Befähigung der Berufsausübung einschließlich der Auflagen zur Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister
- Wir bestätigen für unser Unternehmen, dass keine Ausschlussgründe nach §§ 123, 124 GWB vor- liegen.
☐ Ja ☐ Nein
Falls nein: Wir fügen einen Nachweis über die Durchführung von Selbstreinigungsmaßnahmen gemäß § 125 GWB bei.
☐ Ja
- Wir sind eingetragen im Handelsregister:
☐ Ja ☐ Nein
(Angabe des Registergerichts)
unter der Registernummer
(Angabe der Registernummer)
Der Konzessionsgeber behält sich vor, Einsicht in das Handelsregister zu nehmen.
- Wir verfügen über eine Umsatzsteuer-Identifikationsnummer:
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☐ Ja ☐ Nein
Falls ja: Nachfolgend Angabe der Umsatzsteuer-Identifikationsnummer:
(Umsatzsteuer-Identifikationsnummer)
- Unserer Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung haben wir ordnungsgemäß erfüllt.
☐ Ja
-
Das vollständig ausgefüllte Formular „Verpflichtungserklärung STFLG“ (Anlage 14) fügen wir bei.
-
Nur vom Bieter oder dem eignungsbeliehenen Unternehmen auszufüllen:
Das vollständig ausgefüllte Formular „Eigenerklärung Russland-Sanktionen“ (Anlage 3) fügen wir bei.
☐ Ja
Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit
- Wir legen die Kopien der Jahresabschlüsse der letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahre (2023, 2024, 2025) bei. Sofern keine Jahresabschlusspflicht besteht, legen wir stattdessen für die betref- fenden Geschäftsjahre aussagekräftige Gewinn- und Verlustrechnungen bei.
☐ Ja ☐ Nein
Falls der Jahresabschluss bzw. die aussagekräftige Gewinn- und Verlustrechnung aus dem Jahr 2025 noch nicht vorgelegt werden kann:
Wir fügen den Jahresabschluss bzw. die aussagekräftige Gewinn- und Verlustrechnung aus dem Jahr 2022 ergänzend zu den Jahresabschlüssen aus den Jahren 2023 und 2024 bei.
☐ Ja
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- Wir verfügen über eine Betriebshaftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme von mindes- tens 5.000.000,00 € (mindestens zweifach maximiert je Versicherungsjahr) jeweils für Personen- , Sach- und Vermögensschäden.
☐ Ja ☐ Nein
Von der unaufgeforderten Einreichung von Versicherungspolicen ist abzusehen!
Falls nein: Wir bestätigen, dass im Falle der Zuschlagserteilung eine entsprechende Betriebshaftpflichtversi- cherung abgeschlossen wird.
☐ Ja
Technische und berufliche Leistungsfähigkeit
- Nachstehend benennen wir geeignete Referenzen über in den letzten fünf Jahren (maßgeblich ist der Zeitpunkt der Einreichung des Erstangebots) erbrachten vergleichbaren Leistungen unter An- gabe des Werts der Leistung, des Erbringungszeitpunkts, des Auftraggebers und eines Ansprech- partners nebst dessen Kontaktdaten. Die Referenzen betreffen den Bau und/ oder den gleichzei- tigen Betrieb von Gigabit-Breitbandnetzen im Rahmen eines Bundes- und/ oder Landesförderpro- gramms. Es sind mindestens zwei geeignete Referenzen anzugeben.
Es wird darauf hingewiesen, dass Eignungsanforderungen prinzipiell – und somit auch die Anfor- derung an den Förderbezug – durch eine Eignungsleihe (bspw. Einbeziehung eines entsprechend erfahrenen Planungsbüros) nachgewiesen werden können.
| Referenz Nr. 1 | |||
|---|---|---|---|
| Bezeichnung: | |||
| mit Bundesförderung? | ☐ Ja ☐ Nein | ||
| mit Landesförderung? | ☐ Ja ☐ Nein | ||
| Auftraggeber: | |||
| Wert der Leistung (in EUR): | |||
| Leistungszeitraum: | |||
| Ansprechpartner des Auftraggebers (Name, Telefon, E-Mail-Adresse): |
| Referenz Nr. 2 | |||
|---|---|---|---|
| Bezeichnung: |
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| mit Bundesförderung? | ☐ Ja ☐ Nein |
|---|---|
| mit Landesförderung? | ☐ Ja ☐ Nein |
| Auftraggeber: | |
| Wert der Leistung (in EUR): | |
| Leistungszeitraum: | |
| Ansprechpartner des Auftraggebers (Name, Telefon, E-Mail-Adresse): |
| Referenz Nr. 3 | |||
|---|---|---|---|
| Bezeichnung: | |||
| mit Bundesförderung? | ☐ Ja ☐ Nein | ||
| mit Landesförderung? | ☐ Ja ☐ Nein | ||
| Auftraggeber: | |||
| Wert der Leistung (in EUR): | |||
| Leistungszeitraum: | |||
| Ansprechpartner des Auftraggebers (Name, Telefon, E-Mail-Adresse): |
| Referenz Nr. 4 | |||
|---|---|---|---|
| Bezeichnung: | |||
| mit Bundesförderung? | ☐ Ja ☐ Nein | ||
| mit Landesförderung? | ☐ Ja ☐ Nein | ||
| Auftraggeber: | |||
| Wert der Leistung (in EUR): | |||
| Leistungszeitraum: | |||
| Ansprechpartner des Auftraggebers (Name, Telefon, E-Mail-Adresse): |
| Referenz Nr. 5 | |||
|---|---|---|---|
| Bezeichnung: | |||
| mit Bundesförderung? | ☐ Ja ☐ Nein | ||
| mit Landesförderung? | ☐ Ja ☐ Nein | ||
| Auftraggeber: | |||
| Wert der Leistung (in EUR): | |||
| Leistungszeitraum: | |||
| Ansprechpartner des Auftraggebers (Name, Telefon, E-Mail-Adresse): |
Referenz Nr. 6 Bezeichnung:
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| mit Bundesförderung? | ☐ Ja ☐ Nein |
|---|---|
| mit Landesförderung? | ☐ Ja ☐ Nein |
| Auftraggeber: | |
| Wert der Leistung (in EUR): | |
| Leistungszeitraum: | |
| Ansprechpartner des Auftraggebers (Name, Telefon, E-Mail-Adresse): |
- Wir versorgen die nachfolgende Anzahl an Endkunden mit Telefonie- und Internetdiensten:
| Anzahl | |
|---|---|
| Endkunden im Bereich Telefoniedienste | |
| Endkunden im Bereich Internetdienste |
- Nur vom Bewerber oder dem eignungsbeliehenen Unternehmen auszufüllen:
Wir haben eine Meldung nach § 6 TKG a.F./ § 5 TKG n.F. bei der Bundesnetzagentur vorgelegt. Die Meldung unseres Unternehmens umfasst den gewerblichen Betrieb von öffentlichen Tele- kommunikationsnetzen und das Angebot von gewerblich öffentlich zugänglichen Telekommuni- kationsdiensten.
☐ Ja ☐ Nein
Falls ja: Eine Kopie der Meldebestätigung nach § 6 TKG a.F./ § 5 TKG n.F. fügen wir bei.
☐ Ja
Falls nein: Wir beziehen uns für die Eignung auf ein anders Unternehmen (Nachunternehmer / Mitglied Be- werber- bzw. Bietergemeinschaft / eignungsbeliehenes Unternehmen) und legen eine Kopie der Meldebestätigung nach § 6 TKG a.F. / § 5 TKG n.F. von diesem vor:
☐ Ja
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Angaben zur Eignungsleihe und zum Einsatz von Nachunternehmern
- Eignungsleihe
Wir erklären, dass wir uns der Eignung eines dritten Unternehmens bzw. dritter Unternehmen bedienen.
☐ Ja ☐ Nein
Falls ja: Nachfolgend Benennung der eignungsbeliehenen Unternehmen nebst Art und Umfang der Eig- nungsleihe:
| Name, Anschrift, Ansprechpartner | Art und Umfang der | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| des/ der eignungsbeliehenen Unternehmen/s | bereitgestellten Eignung |
Das vollständig ausgefüllte und hinsichtlich der „Verpflichtungserklärung Eignungsleihe“ ange- kreuzte Formular „Verpflichtungserklärungen“ (Anlage 2) fügen wir bei.
☐ Ja
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- Nachunternehmer
Wir erklären, dass wir Leistungen an Nachunternehmer weitergeben:
☐ Ja ☐ Nein
Falls ja: → Bei unwesentlichen Leistungen, sofern der/ die Nachunternehmer noch nicht bekannt ist/ sind, weiter mit a)
→ Sofern der/ die Nachunternehmer bereits bekannt ist/ sind bzw. es sich um wesentliche Leis- tungen handelt (z.B. Angebot von Endkundendiensten), hinsichtlich derer bereits mit dieser Erklärung ein Nachunternehmer zu benennen ist, weiter mit b)
a) Es handelt sich um unwesentliche Leistungen und der/ die Nachunternehmer ist/ sind noch nicht bekannt:
☐ Ja
Folgende unwesentliche Leistungen (Art und Umfang) sollen an Nachunternehmer weiter- gegeben werden:
b) Der/ Die Nachunternehmer ist/ sind bereits bekannt:
☐ Ja
Falls ja: Nachfolgend Benennung des/ der Nachunternehmer/s:
| 1. Nachunternehmer | |||
|---|---|---|---|
| Name des Nachunternehmers: | |||
| Anschrift: |
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Leistungen (Art und Umfang), die an diesen Nachunternehmer weitergegeben werden sollen
| 2. Nachunternehmer | |||
|---|---|---|---|
| Name des Nachunternehmers: | |||
| Anschrift: | |||
| Leistungen (Art und Umfang), die an diesen Nachunternehmer weitergegeben werden sollen |
| 3. Nachunternehmer | |||
|---|---|---|---|
| Name des Nachunternehmers: | |||
| Anschrift: | |||
| Leistungen (Art und Umfang), die an diesen Nachunternehmer weitergegeben werden sollen |
Das vollständig ausgefüllte und hinsichtlich der „Verpflichtungserklärung Nachunternehmer“ angekreuzte Formular „Verpflichtungserklärungen“ (Anlage 2) fügen wir bei.
☐ Ja
____________________________, den _____________________________ Ort Datum
Name des Erklärenden (Druckbuchstaben) Name des erklärenden Unternehmens
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Checkliste
(nur zur Selbstkontrolle – nicht zwingend einzureichen)
| Eingereicht | Vom Bewerber / für jedes Mitglied der Bewerber-/ Bietergemeinschaft gesondert einzureichen: |
|---|---|
| ☐ Ja ☐ Nein | Vollständig ausgefülltes Formular „Eignungsnachweise“ (Anlage 1) |
| ☐ Ja ☐ Nein | Sofern relevant: Nachweis der Selbstreinigung nach § 125 GWB |
| ☐ Ja ☐ Nein | Kopie der Meldebestätigung nach § 6 TKG a.F./ § 5 TKG n.F. (eigene oder von Dritten) |
| ☐ Ja ☐ Nein | Formular „Eigenerklärung Russland-Sanktionen“ anlässlich der am 8. April 2022 im EU-Amtsblatt veröffentlichten Verordnung (EU) 2022/576 zur Umsetzung von Russland-Sanktionen (Anlage 3) |
| ☐ Ja ☐ Nein | Formular „Verpflichtungserklärung STFLG“ (Anlage 14) |
| ☐ Ja ☐ Nein | Nur bei einer Bewerber-/ Bietergemeinschaft zusätzlich für jedes Mitglied der Bewerber-/ Bietergemeinschaft gesondert einzureichen: Formular „Verpflich- tungserklärungen“ (Anlage 2) |
| Eingereicht | Für jedes eignungsbeliehene Unternehmen einzureichen: |
|---|---|
| ☐ Ja ☐ Nein | Formular „Eignungsnachweise“ (Anlage 1) Ziff. 2. – 7. sowie 13. – 14. vollständig ausgefüllt |
| ☐ Ja ☐ Nein | Bei Eignungsleihe betreffend die wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit: Formular „Eignungsnachweise“ (Anlage 1) Ziff. 8. – 9. vollständig vom eignungsbeliehenen Unternehmen ausgefüllt |
| ☐ Ja ☐ Nein | Bei Eignungsleihe betreffend die technische und berufliche Leistungsfähigkeit: Formular „Eignungsnachweise“ (Anlage 1) Ziff. 10. – 12. vollständig vom eignungsbeliehenen Unternehmen ausgefüllt |
| ☐ Ja ☐ Nein | Bei Eignungsleihe betreffend die Meldung nach § 6 TKG a.F. / § 5 TKG n.F.: Formular „Eignungsnachweise“ (Anlage 1) Ziff. 12. vollständig vom eignungsbeliehenen Unternehmen ausgefüllt nebst Kopie der Meldung nach § 6 TKG a.F. / § 5 TKG n.F. |
| ☐ Ja ☐ Nein | Sofern relevant: Nachweis der Selbstreinigung nach § 125 GWB |
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| ☐ Ja ☐ Nein | Formular „Eigenerklärung Russland-Sanktionen“ anlässlich der am 8. April 2022 im EU-Amtsblatt veröffentlichten Verordnung (EU) 2022/576 zur Umsetzung von Russland-Sanktionen (Anlage 3) |
|---|---|
| ☐ Ja ☐ Nein | Formular „Verpflichtungserklärungen“ (Anlage 2) vollständig vom eignungsbelie- henen Unternehmen ausgefüllt |
| Eingereicht | Wenn ein wesentlicher Teil der Leistungserbringung an einen Nachunterneh- | ||
|---|---|---|---|
| mer gegeben werden soll / vom bereits bekannten Nachunternehmer einzu- | |||
| reichen: | |||
| ☐ Ja ☐ Nein | Formular „Eignungsnachweise“ (Anlage 1) Ziff. 2. – 7. sowie 13. – 14. vollständig vom Nachunternehmer ausgefüllt | ||
| ☐ Ja ☐ Nein | Leistungserbringung des Nachunternehmers betrifft die wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit: Formular „Eignungsnachweise“ (Anlage 1) Ziff. 8. – 9. vollständig vom Nachunternehmer ausgefüllt | ||
| ☐ Ja ☐ Nein | Leistungserbringung des Nachunternehmers betrifft die technische und berufliche Leistungsfähigkeit: Formular „Eignungsnachweise“ (Anlage 1) Ziff. 10. – 12. vollständig vom Nachunternehmer ausgefüllt | ||
| ☐ Ja ☐ Nein | Sofern relevant: Nachweis der Selbstreinigung nach § 125 GWB | ||
| ☐ Ja ☐ Nein | Formular „Verpflichtungserklärungen“ (Anlage 2) vollständig vom Nachunterneh- mer ausgefüllt |
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