2025-002-SZE –
Aufbau eines Pools an Tagungshäusern für die Anmietung von Tagungsräumen einschließlich Verpflegung und Übernachtung im Rahmen von betrieblicher Fortbildung für die Beschäftigten des Landesbetriebes Straßenbau NRW 2025-2028
Vordrucke
Eigenerklärungen und
Ausschlussgründe
Hinweis: In den nachfolgenden Vordrucken wird aus Gründen der Lesbarkeit statt der „Ich/Wir“ allein die „Ich“-Form verwendet.
Die nachfolgenden Vordrucke sind zur Erstellung und Einreichung eines Angebotes zu verwenden!
In den Vordrucken ist jeweils an den vorgesehenen Stellen der Name der erklärenden Person anzugeben.
V 01
Gewerbezentralregisterauszug/Wettbewerbsregisterauszug
Gemäß § 19 Abs.4 MiLoG ist der Landesbetrieb Straßenbau NRW verpflichtet einen Gewerbezentralregisterauszug nach § 150a der Gewerbeordnung vor Zuschlagserteilung für den Bietenden einzuholen, der den Auftrag erhalten soll.
Bitte ausfüllen (soweit möglich):
Rechtsform: ______________________________________
Registerart: _______________________________________
Registergericht: ____________________________________
Registernummer: ___________________________________
V 02
Betriebshaftpflichtversicherung oder vergleichbare
Versicherung
Nachweis einer bestehenden, aktuell gültigen Betriebshaftpflichtversicherung oder einer vergleichbaren marktüblichen Versicherung für Personenschäden mit einer Haftpflichtdeckungshöhe von mindestens 1,5 Mio Euro und für sonstige Schäden (Sach- und Vermögensschäden) in Höhe von mindestens 0,25 Mio Euro.
Sollte im Zeitpunkt der Angebotsabgabe keine gültige Betriebshaftpflichtversicherung oder vergleichbare marktübliche Versicherung vorliegen, erklärt das Unternehmen, dass es im Auftragsfall bereit ist, eine entsprechende Versicherung auf erstes Anfordern des Auftraggebers abzuschließen.
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Ort, Datum Name der erklärenden Person
Fügen Sie im Falle der obigen Eigenerklärung Ihrem Angebot zudem die Erklärung eines Versicherers (in unbeglaubigter Kopie) bei, dass dieser zum Abschluss einer entsprechenden Versicherung mit Ihrem Unternehmen bereit ist.
Hinweis:
Auf Verlangen der Vergabestelle ist das Bestehen der geforderten Versicherung auf erstes Anfordern durch entsprechende Verträge oder Dokumente/ Bescheinigungen des Versicherers bis zur Zuschlagserteilung nachzuweisen.
V 03
Eigenerklärung gemäß § 123 GWB
Das Unternehmen erklärt, dass es keinen der unter § 123 GWB genannten und nachfolgend abgedruckten Ausschlusstatbestände erfüllt.
Nach § 123 Abs. 1 GWB ist ein Unternehmen von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren wegen Unzuverlässigkeit auszuschließen, wenn der Auftraggeber Kenntnis davon hat, dass eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt ist wegen:
- § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),
- § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,
- § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),
- § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
- § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
- § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr),
- § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),
- den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),
- Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder
- den §§ 232 und 233 des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel) oder § 233a des Strafgesetzbuchs (Förderung des Menschenhandels).
Einem Verstoß gegen diese Vorschriften gleichgesetzt sind Verstöße gegen entsprechende Strafnormen anderer Staaten. Ein Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn sie für dieses Unternehmen bei der Führung der Geschäfte selbst verantwortlich gehandelt hat oder ein Aufsichts- oder Organisationsverschulden gemäß § 130 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten (OWiG) einer Person im Hinblick auf das Verhalten einer anderen für das Unternehmen handelnden, rechtskräftig verurteilten Person vorliegt.
Nach § 123 Abs. 4 GWB werden Unternehmen zudem von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren ausgeschlossen, wenn
- das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nicht nachgekommen ist und dies durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde oder
- die öffentlichen Auftraggeber auf sonstige geeignete Weise die Verletzung einer Verpflichtung nach Nummer 1 nachweisen können.
Eine etwaige Selbstreinigung des Unternehmens nach § 125 GWB bleibt vorbehalten und ist im Angebot darzulegen und nachzuweisen.
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Ort, Datum Name der erklärenden Person
V 04
Eigenerklärung gemäß § 124 GWB
Das Unternehmen erklärt entsprechend § 124 Abs. 1 Nr. 4 GWB, dass er keinen der unter § 124 GWB genannten und nachfolgend abgedruckten Ausschlusstatbestände erfüllt.
Nach § 124 Abs. 1 GWB können Unternehmen von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren ausgeschlossen werden, wenn
- das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,
- das Unternehmen zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,
- das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird; § 123 Absatz 3 GWB ist entsprechend anzuwenden,
- der öffentliche Auftraggeber über hinreichende Anhaltspunkte dafür verfügt, dass das Unternehmen Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,
- ein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann,
- eine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war, und diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen beseitigt werden kann,
- das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,
- das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln, oder
- das Unternehmen
- versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen,
- versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder
- fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.
Eine etwaige Selbstreinigung des Unternehmens nach § 125 GWB bleibt vorbehalten und ist im Angebot darzulegen und nachzuweisen.
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Ort, Datum Name der erklärenden Person
V 05
EU-Eigenerklärung Bezug Russland
Bezug: 5. Sanktionspaket; Art. 5k Verordnung (EU) 2022/576
(vom Bewerber/Bieter auszufüllen)
Entsprechend der Verordnung (EU) 2022/576 (EUR-Lex - 32022R0576 - EN - EUR-Lex (europa.eu)) dürfen öffentlichen Aufträge und Konzessionen nach dem 9.April 2022 nicht an Personen oder Unternehmen vergeben werden, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen. Dies umfasst sowohl unmittelbar als Bewerber, Bieter oder Auftragnehmer auftretende Personen oder Unternehmen als auch mittelbar, mit mehr als zehn Prozent gemessen am Auftragswert, beteiligte Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Eignungsverleiher.
Ein Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift besteht
- durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Niederlassung des Bewerbers/Bieters in Russland,
- durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50 Prozent,
- durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutreffen.
[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass für mein/unser Unternehmen keiner der in den Buchstaben a) bis c) genannten Fälle zutrifft.
[ ] die in den Buchstaben a) bis c) genannten Fälle für mein/unser Unternehmen zutreffen
[ ] Die Beauftragung ist aufgrund einer Ausnahme (Artikel 5k Absatz 2 der Verordnung (EU) 2022/576) zulässig.
[ ] Der Vertrag wurde vor dem 9. April 2022 geschlossen und die Zusammenarbeit wird zum 10. Oktober 2022 beendet.
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir zur Ausführung des Auftrags für Teile der Leistung
[ ] nicht die Kapazitäten der in den Buchstaben a) bis c) genannten Personen oder Unternehmen in Anspruch nehmen werde(n) / genommen habe(n) (Eignungsleihe).
[ ] folgende Kapazitäten der in den Buchstaben a) bis c) genannten Personen oder Unternehmen in Anspruch nehmen werde(n) / genommen habe (n (Eignungsleihe).
Angabe derjenigen Personen oder Unternehmen die als Eignungsverleiher in Anspruch genommen werde(n) (Eignungsleihe):
[ ] Die Leistungen keines Eignungsverleihers überschreiten zehn Prozent der Auftragssumme.
[ ] Die Beauftragung ist aufgrund einer Ausnahme (Artikel 5k Absatz 2 der Verordnung (EU) 2022/576) zulässig.
[ ] Der Vertrag wurde vor dem 9. April 2022 geschlossen und die Zusammenarbeit wird zum 10. Oktober 2022 beendet.
[ ] keine der in den Buchstaben a) bis c) genannten Personen oder Unternehmen als Unterauftragnehmer beauftrage(n) / beauftragt habe(n).
[ ] folgende der in den Buchstaben a) bis c) genannten Personen oder Unternehmen als Unterauftragnehmer beauftragen werde(n) / beauftragt habe(n).
Angabe derjenigen Unternehmen die als Unterauftragnehmer vorgesehen sind:
[ ] Die Leistungen keines Unterauftragnehmers überschreiten zehn Prozent der Auftragssumme.
[ ] Die Beauftragung ist aufgrund einer Ausnahme (Artikel 5k Absatz 2 der Verordnung (EU) 2022/576) zulässig.
[ ] Der Vertrag wurde vor dem 9. April 2022 geschlossen und die Zusammenarbeit wird zum 10. Oktober 2022 beendet.
[ ] keine der in den Buchstaben a) bis c) genannten Personen oder Unternehmen als Lieferanten beauftrage(n) / beauftragt habe(n).
Angabe derjenigen Personen oder Unternehmen die als Lieferanten vorgesehen sind:
[ ] folgende der in den Buchstaben a) bis c) genannten Personen oder Unternehmen als Lieferanten beauftragen werde(n) /beauftragt habe(n).
[ ] Die Leistungen keines Lieferanten überschreiten zehn Prozent der Auftragssumme. Die Beauftragung ist aufgrund einer Ausnahme (Artikel 5k Absatz 2 der Verordnung (EU) 2022/576) zulässig.
[ ] Der Vertrag wurde vor dem 9. April 2022 geschlossen und die Zusammenarbeit wird zum 10. Oktober 2022 beendet.
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Ort, Datum Name der erklärenden Person
Artikel 5k der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 lautet wie folgt:
(1) Es ist verboten, öffentliche Aufträge oder Konzessionen, die in den Anwendungsbereich der Richtlinien über die öffentliche Auftragsvergabe sowie unter Artikel 10 Absatz 1, Absatz 3, Absatz 6 Buchstaben a bis e, Absatz 8, Absatz 9 und Absatz 10 und die Artikel 11, 12, 13 und 14 der Richtlinie 2014/23/EU, unter die Artikel 7 und 8, Artikel 10 Buchstaben b bis f und h bis j der Richtlinie 2014/24/EU, unter Artikel 18, Artikel 21 Buchstaben b bis e und g bis i, Artikel 29 und Artikel 30 der Richtlinie 2014/25/EU und unter Artikel 13 Buchstaben a bis d, f bis h und j der Richtlinie 2009/81/EG fallen, an folgende Personen, Organisationen oder Einrichtungen zu vergeben bzw. Verträge mit solchen Personen, Organisationen oder Einrichtungen weiterhin zu erfüllen:
a) russische Staatsangehörige oder in Russland niedergelassene natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen,
b) juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a genannten Organisationen gehalten werden, oder
c) natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a oder b genannten Organisationen handeln,
auch solche, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Sinne der Richtlinien über die öffentliche Auftragsvergabe in Anspruch genommen werden.
(2) Abweichend von Absatz 1 können die zuständigen Behörden die Vergabe oder die Fortsetzung der Erfüllung von Verträgen genehmigen, die bestimmt sind für
a) den Betrieb ziviler nuklearer Kapazitäten, ihre Instandhaltung, ihre Stilllegung, die Entsorgung ihrer radioaktiven Abfälle, ihre Versorgung mit und die Wiederaufbereitung von Brennelementen und die Weiterführung der Planung, des Baus und die Abnahmetests für die Indienststellung ziviler Atomanlagen und ihre Sicherheit sowie die Lieferung von Ausgangsstoffen zur Herstellung medizinischer Radioisotope und ähnlicher medizinischer Anwendungen, kritischer Technologien zur radiologischen Umweltüberwachung sowie für die zivile nukleare Zusammenarbeit, insbesondere im Bereich Forschung und Entwicklung,
b) die zwischenstaatliche Zusammenarbeit bei Raumfahrtprogrammen,
c) die Bereitstellung unbedingt notwendiger Güter oder Dienstleistungen, wenn sie ausschließlich oder nur in ausreichender Menge von den in Absatz 1 genannten Personen bereitgestellt werden können,
d) die Tätigkeit der diplomatischen und konsularischen Vertretungen der Union und der Mitgliedstaaten in Russland, einschließlich Delegationen, Botschaften und Missionen, oder internationaler Organisationen in Russland, die nach dem Völkerrecht Immunität genießen.
e) den Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Erdgas und Erdöl, einschließlich raffinierter Erdölerzeugnisse, sowie von Titan, Aluminium, Kupfer, Nickel, Palladium und Eisenerz aus oder durch Russland in die Union, oder
f) den Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Kohle und anderen festen fossile Brennstoffen, die in Anhang XXII aufgeführt sind, bis 10. August 2022.
(3) Der betreffende Mitgliedstaat unterrichtet die anderen Mitgliedstaaten und die Kommission über jede nach diesem Artikel erteilte Genehmigung innerhalb von zwei Wochen nach deren Erteilung.
(4) Die Verbote gemäß Absatz 1 gelten nicht für die Erfüllung — bis zum 10. Oktober 2022 — von Verträgen, die vor dem 9. April 2022 geschlossen wurden.