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Eigenerklärung zur Eignung
Baumaßnahme: Neubau des Gefahrenabwehrzentrums (GAZ) des Ennepe-
Ruhr-Kreises
Leistung: Lieferung, Montage und Inbetriebnahnme
einer Atemschutzübungsanlage
Vergabenummer: GAZ_400.05
Bieter: ...............................................................
...............................................................
...............................................................
Gesamtumsatz unseres Unternehmens
2023: ......................................................
2024: ......................................................
2025: ...................................................... (ggf. geschätzt)
Auf gesonderte Anforderung werde ich/werden wir eine Bestätigung eines vereidigten
Wirtschaftsprüfers/Steuerberaters oder entsprechend testierte Jahresabschlüsse oder
entsprechend testierte Gewinn- und Verlustrechnungen vorlegen.
Eintragung in das Handelsregister Ihres Sitzes oder Wohnsitzes:
Ich bin/Wir sind im Handelsregister eingetragen unter folgender Nummer:
Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet.
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Nachweis zur beruflichen und technischen Leistungsfähigkeit:
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir vergleichbare Leistungen in dem nachfolgend genann-
ten Referenzobjekt ausgeführt habe/haben.
Als vergleichbar gilt:
Die Referenz über die Lieferung und Montage von vergleichbaren Teilen einer Atem-
schutzübungsanlage in den Jahren 2022 bis 2025. Es ist mindestens ein Referenzob-
jekt mit einem Auftragswert von mindestens 80.000 EUR (netto) einzureichen. Die Re-
ferenz sollte Angaben zu Bauprojekt, Ausführungszeitraum, Auftragssumme (netto)
und Angabe der vertraglichen Bindung sowie Ansprechpartner beinhalten. Die aus-
schreibende Stelle behält sich vor, Bestätigungen des in der eingereichten Referenz
benannten Auftraggebers über die vertragsgemäße Ausführung der Leistung zu for-
dern.
Referenz:
Bauprojekt: ..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
Ausführungszeitraum: ..........................................................
Auftragssumme (netto): ..........................................................
Angabe zur vertraglichen Bindung (z. B. Hauptauftragnehmer, ARGE-Partner Nachunternehmer):
...................................................................................................................................
Ansprechpartner (inkl. Telefonnummer): ...............................................................
Auf gesonderte Anforderung legen wir eine Bestätigung des Auftraggebers über die
vertragsgemäße Ausführung der Leistung vor.
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Angaben zu Arbeitskräften
Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen
Arbeitskräfte zur Verfügung stehen.
Auf gesonderte Anforderung, werde ich/werden wir die Zahl der in den letzten drei
abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte
angeben.
Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation
Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetz-
lich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf
Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unter-
nehmen nicht in Liquidation befindet.
Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/wer-
den wir ihn vorlegen.
Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die
Zuverlässigkeit als Bewerber oder Bieter in Frage stellt
Ich/Wir erkläre(n), dass
für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 6e EU VOB/A vorliegen. ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vor- schriften, der zu einem Eintrag im Wettbewerbsregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 6 VOB/A vorliegt. zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 1 bis 4 VOB/A vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.
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Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf
dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbs-
register gem. § 6 Abs. 1 WRegG beim Bundesamt für Justiz anfordern.
Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen So-
zialversicherung
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern
und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der
Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.
Auf gesonderte Anforderung, werde ich/werden wir eine Unbedenklichkeitsbescheini-
gung der tariflichen Sozialkasse, eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanz-
amtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen sowie eine Freistellungsbescheinigung
nach § 48b EStG vorlegen.
Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft
Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.
Auf gesonderte Anforderung, werde ich/werden wir eine qualifizierte Unbedenklich-
keitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versiche-
rungsträgers mit Angabe der Lohnsummen vorlegen.
Eigenerklärung zur Betriebshaftpflichtversicherung
Wir verfügen bei der ............................................................................................ (Name der Versicherung)
über eine Betriebshaftpflichtversicherung für Sach- und Personenschäden mit einer
Deckungssumme von
..................................................................................... EUR
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Hinweis: Die Deckungssumme muss mindestens 2,0 Mio. EUR betragen und für den Bieter bzw. ein Bietergemeinschaftsmitglied bestehen.
Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Ei-
generklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten
angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahme-
antrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser
Frist vorgelegt werden.
Ort, Datum, Name in Druckbuchstaben (bei elektronischem Angebot)
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