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Hessen Mobil Straßen- und Verkehrsmanagement
E.1, Anlage 4, Version 7/2021
Nachweis der Entsorgung von nicht gefährlichem Abfall
Auftraggeber: Hessen Mobil Straßen- & Verkehrsmanagement – Fachdezernat Betrieb Westhessen Anschrift: Moritzstraße 16 35683 Dillenburg
Baumaßnahme: Asphaltarbeiten an der B54 Oberzeuzheim
Auftragnehmer ..............................................................
Anschrift: ..............................................................
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Entsorger ...............................................................
Anschrift: ...............................................................
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Abfallbezeichnung: ..........................................................................
Abfallschlüssel nach AVV: ............................................
Abfalltechn. Beurteilung –LAGA ............................................
Besonderheiten/Bemerkungen........................................................................
Zugehörige Ordnungsziffern des LV
Lieferzeitraum: von .................... bis ....................
Entsorgte Gesamtmenge der Charge: .......................
Auftragnehmer Entsorger Bestätigung Bestätigung der Annahme zur der Anlieferung zur Entsorgung vollständigen und ordnungsgemäßen Entsorgung Datum, Firmenstempel Datum Firmenstempel und Unterschrift und Unterschrift