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Teilnahmeantrag

Bieter/Bietergemeinschaft

(Bitte eintragen)

Tel.: ______________________________

Fax.: ______________________________

E-Mail: ____________________________

Vom Bewerber auszufüllen:

Datum: ____________________

USt.-ID-Nr.: _________________

Vergabenummer: RMK_2025_01 Arbeitnehmerüberlassung und Pflegekräfte und Ärzte

An die

Rems Murr Kliniken gGmbH

-Vergabestelle Recht/Verträge-

Am Jakobsweg 1

71364 Winnenden

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Teilnahmeantrag

Teilnahmeantrag

I. Angaben zum Bewerber

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Teilnahmeantrag

II. Antrag auf Zulassung

1. Der Bewerber beantragt hiermit seine Teilnahme am Open-House-Verfahren zur Personalüberlassung von Pflegekräften und Ärzten.

Bitte ankreuzen

Ich bewerbe mich für das o Los 1 Ärzte o Los 2 Pflege/Funktionsdienst o Los 1 Ärzte und Los 2 Pflege/ Funktionsdienst

2. Der Bewerber erklärt ausdrücklich, dass

• er zur Durchführung der zu vergebenden Leistungen nach den in unserem Herkunftsland geltenden Bestimmungen berechtigt ist,

• er die Teilnahmeunterlagen einer vollständigen Prüfung unterzogen hat und die zu er-bringenden Leistungen sowie die für das Verfahren geltenden Bestimmungen mit der erforderlichen Genauigkeit beurteilen kann,

• er die Angaben wahrheitsgemäß gemacht hat,

• die Rems-Murr-Kliniken gGmbH(RMK) der Vertraulichkeiten diese Angaben überprüfen und erforderlichenfalls ergänzende Unterlagen anfordern dürfen.

3. Dem Bewerber ist bewusst, dass eine wissentlich falsche Erklärung zum Ausschluss vom Verfahren führen kann.

4. Der Bewerber erklärt, dass er sämtliche in den Teilnahmeunterlagen festgelegten Anforderungen und verbindlichen Bedingungen ohne Einschränkungen anerkennt.

5. Der Bewerber erklärt, dass Bestandteil des Antrages der Entwurf des Rahmen- Arbeitnehmerüberlassungsvertrages (Anlage 1) ist, der vollumfänglich akzeptiert wird.

Ort, Datum, Unterschrift und Firmenstempel/Signatur

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III. Erklärungen und Nachweise zur Eignung

1. Erklärung über das Nichtvorliegen der Ausschlussgründe nach §§ 123 Abs. 1 und Abs. 4, 124 Abs. 1 GWB

Mit Abgabe des Angebotes erkläre ich/wir, dass für die Bieterin oder den Bieter/ die Mitglieder*innen der Bietergemeinschaft keine Ausschlussgründe nach §§ 123, 124 GWB vorliegen.

Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber*in in Frage stellt:

Ich/Wir erkläre(n), dass keine schwere Verfehlung vorliegt, die meine/unsere Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt z.B. wegen Straftaten durch eine für das Unternehmen handelnde Person nach § 108e (Abgeordnetenbestechung) Strafgesetzbuch (StGB), § 129 (Bildung krimineller Vereinigungen) StGB, § 129a (Bildung terroristischer Vereinigungen) StGB, § 129b (Kriminelle und terroristische Vereinigung im Ausland) StGB, § 253 (Erpressung) StGB, § 261 (Geldwäsche) StGB, §§ 263 - 266b (Betrug und Untreue) StGB, § 267 (Urkundenfälschung) StGB, § 268

(Fälschung technischer Aufzeichnungen) StGB, §§ 283 - 283d (Insolvenzstraftaten) StGB, § 298 (Wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen) StGB, § 299 (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr) StGB, § 300 (Besonders schwere Fälle der Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr) StGB, § 319 (Baugefährdung), StGB §§ 324 - 330a (Straftaten gegen die Umwelt) StGB, § 331 (Vorteilsannahme) StGB, § 332 (Bestechlichkeit) StGB, § 333 (Vorteilsgewährung) StGB, §§ 334 (Bestechung) und 335 (Besonders schwere Fälle der Bestechung und Bestechlichkeit) StGB, § 370 (Steuerhinterziehung) der Abgabenordnung (AO), Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (IntBestG), § 331 des Handelsgesetzbuchs (HGB), § 34 Außenwirtschaftsgesetz (AWG),

§§ 19, 20 und 20a Kriegswaffenkontrollgesetz (KrWaffKontrG) oder Verstößen gegen § 81 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB), §§ 5 und 23 des Arbeitnehmerentsendegesetzes (AEntG), §§ 15, 15a und 16 Nr. 1-2 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes (AÜG) oder § 8 Abs. 1 Nr. 2 und §§ 9 bis 11 des Gesetzes zur Bekämpfung der Schwarzarbeit (SchwarzArbG), § 404 Abs. 1 und 2 Sozialgesetzbuch (SGB) III, EUBestG, IntBestG. Außerdem erkläre(n) ich/wir, dass kein wirksames Berufsverbot (§ 70 StGB), wirksames vorläufiges Berufsverbot (§ 132a STPO) und keine wirksame Gewerbeuntersagung (§ 35 GewO) gegen mich/uns vorliegt.

Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird die RMK einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister gem. § 6 WRegG beim Bundeskartellamt anfordern.

Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, können in besonderen Ausnahmefällen, in denen dies durch den Gegenstand des Auftrags gerechtfertigt ist, sowie in begründeten Einzelfällen Eignungsnachweise der Bewerberin oder des Bewerbers und der Bieterin oder des Bieters gefordert werden.

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Dies können insbesondere folgende Nachweise sein:

• eine Bestätigung eines vereidigten Wirtschaftsprüfers/Steuerberaters oder entsprechend testierte Jahresabschlüsse oder entsprechend testierte Gewinn- und Verlustrechnungen,

• Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug, Eintragung in der Handwerksrolle oder bei der Industrie- und Handelskammer,

• eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse I, eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes II sowie eine Freistellungsbescheinigung nach § 48b EstG vorlegen oder

• eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohnsummen (gilt nur für Bauleistungen).

Ort, Datum, Unterschrift und Firmenstempel/Signatur

2. Erklärung über die Eintragung im Berufs- oder Handelsregister des Staates, in dem der Bewerber niedergelassen ist

Der Bewerber hat den Auszug der Eintragung in ein Handels- oder Berufsregister nach Maßgabe der Rechtsvorschriften des Landes, in dem der Bewerber ansässig ist, beizufügen.

Der Auszug kann in Form einer Kopie erfolgen und darf zum Zeitpunkt des Antrages nicht älter als 6 Monate sein.

Alternativ ist eine Eigenerklärung darüber abzugeben, wieso das Unternehmen zu einer Eintragung in einem Register nicht verpflichtet ist.

Der geforderte Nachweis ist dem Antrag beigefügt.

Eine Eigenerklärung darüber, wieso eine Eintragung ins Handels- oder Berufsregister für das Unternehmen nicht verpflichtend ist, ist als Anlage beigefügt.

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3. Nachweis einer Haftpflichtversicherung

Ich / Wir erkläre(n), dass ich / wir eine Betriebshaftpflichtversicherung inklusive einer besitzen, die die im Folgenden genannten Risiken und Schadensummen beinhaltet (Bestätigung des Versicherers nicht älter als 3 Monate zum Zeitpunkt des Antrages ist beizufügen)

Oder

Im Auftragsfall abschließe(n) und einen entsprechenden Nachweis vorlegen werde(n)

Außerdem werde(n) ich / wir die Betriebshaftpflichtversicherung über die gesamte Vertragslaufzeit unterhalten.

Die Betriebshaftpflichtversicherung deckt folgende Schadensfälle ab:

Ort, Datum Unterschrift

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4. Erlaubnis zur gewerblichen Arbeitnehmerüberlassung gemäß § 1 AÜG

Der Bewerber hat nachzuweisen, dass dieser über eine Erlaubnis zur Arbeitnehmerüberlassung gemäß § 1 Abs. 1 AÜG verfügt. Im Falle einer befristeten Erlaubnis muss dargestellt werden, wie lange die Erlaubnis gültig ist.

Der Bewerber hat dem Antrag eine Kopie der Erlaubnisurkunde beizufügen.

Der geforderte Nachweis ist dem Antrag beigefügt.

5. Erklärung zur Mitgliedschaft in einer Berufsgenossenschaft

Ich erkläre / Wir erklären, dass ich / wir Mitglied in einer Berufsgenossenschaft sind

ja, in: Name der Berufsgenossenschaft

nein; Begründung:

6. Erklärung zur Mitgliedschaft in einem Arbeitgeberverband

Ich erkläre / Wir erklären, dass ich / wir Mitglied in einem Arbeitgeberverband sind

ja, in: Name der Berufsgenossenschaft

nein; Begründung:

7. Unternehmensreferenzen von vergleichbaren Projekten seit dem 01.01.2022

Der Bewerber muss zum Beleg seiner Leistungsfähigkeit mindestens drei Referenzen über einen früher ausgeführte Arbeitnehmerüberlassungsaufträge für Krankenhäuser im Pflegebereich einreichen.

Die geforderte Referenz ist für einen in den Jahren 2022, 2023 und/oder 2024 erbrachten Auftrag, insbesondere mit Angabe der Anzahl der überlassenen Arbeitnehmer, deren Einsatzbereiche und Qualifikation, zu erbringen.

Die Referenzen ist dem Teilnahmeantrag beigefügt (Auftraggeber, Ansprechpartner beim Aufraggeber, Anzahl der überlassenen Arbeitnehmer, Einsatzbereiche und Qualifikation der überlassenen Arbeitnehmer)

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Teilnahmeantrag

8. Prüffähige Unterlagen

Ich/wir verpflichte/n uns jederzeit vollständige und prüffähige Unterlagen über die eingesetzten

Beschäftigten bereit zu halten und diese dem Auftraggeber auf dessen Verlangen hin unverzüglich

vorzulegen.

Erklärung zur Richtigkeit der Angaben

Ich bin mir/Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Erklärung einschließlich aller Anlagen meinen/unseren Ausschluss von dieser und weiteren Auftragserteilungen zur Folge haben kann.

Ich/Wir erklären mich/uns damit einverstanden, dass durch die RMK zur Überprüfung der Angaben unter Wahrung der Vertraulichkeit gegebenenfalls ergänzende Unterlagen angefordert werden können.

Des Weiteren bestätige/n ich/wir, dass ich/wir die Teilnahmeunterlagen einer vollständigen Überprüfung unterzogen habe/n und das Vorhaben sowie die für das Verfahren geltenden Bedingungen mit der erforderlichen Genauigkeit beurteilen kann/können.

Ich/Wir erkläre/n mich/uns mit den aufgestellten Verfahrensregeln ausdrücklich einverstanden.

Die nachstehende Unterschrift gilt für alle Bestandteile des

Teilnahmeantrages.

HINWEIS: Sofern der Teilnahmeantrag nachfolgend nicht

unterschrieben ist, gilt es als nicht abgegeben!!!

Ort, Datum, Unterschrift und Firmenstempel/Signatur

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