Referenz Nr.
| Leistungserbringer / Referenzinhaber: (kann bei Eignungsleihe auch vom Bewerber abweichen) | (Firmenname, Ort) |
| Projektbezeichnung | |
| Ort | |
| Auftraggeber/in (Name, Anschrift) | |
| Ansprechpartner/in Referenzgeber Telefon mit Durchwahl E-Mail |
Angaben zum Projekt:
| Kurzbeschreibung der Maßnahme Nutzungsart: | [ ] Neubau [ ] bauliche Erweiterung |
| Ausführungszeitraum (Eingabeformat MM/JJJJ) | von: bis: |
| Übergabe an Nutzer im Referenzzeitraum ab dem 01.01.2021 (Eingabeformat MM/JJJJ) | |
| Netto-Auftragswert des eigenen Verantwortungsumfangs: | € |
| Beschreibung der durch den o.g. Leistungserbringer selbst ausgeführten Leistungen: | |
| Holzbauart: Holzrahmenbau, Holzskelettbau, Holztafelbau, Holz-Massivbau, ... |
| Tragender Holzbauanteil: | % |
| Größe BGF in m² Geschoßzahl | m² Geschosse |
| Die Referenz beinhaltet eine bauliche Bestandsanbindung: Kurze Beschreibung: | Verantwortete bauliche und funktionale Verbindung mit einem Bestandsgebäude einschließlich erforderlicher Anschlussarbeiten und Schutzdetails. [ ] Ja [ ] Nein |
| Die Referenz beinhaltet eine technische Bestandsintegration: Kurze Beschreibung: | Verantwortete Koordination der Einbindung mind. eines technischen Systems in gebäudeinterne Bestandsinstallationen einschließlich Anschluss- oder Umschlussarbeiten, Prüfung und Inbetriebnahme. [ ] Ja [ ] Nein |
| Laufende Gebäudenutzung während einer Bestandsanbindung: Kurze Beschreibung: | Fortgesetzte Nutzung eines unmittelbar betroffenen oder angrenzenden Bestandsgebäudes während relevanter Bauphasen mit verantworteter Ablaufabstimmung und konkret benannten Schutz- oder Trennmaßnahmen. [ ] Ja [ ] Nein |
Weitere Angaben zur ausgeführten Leistung:
| Gesamtleistung als Totalunternehmer: | [ ] Ja [ ] Nein |
| Kurzbeschreibung der durch den Leistungserbringer übernommenen Bau- und Planungsleistungen: Der Bewerber muss für die als Referenz angeführten Ausführungsleistungen tatsächlich verantwortlich gewesen sein. | |
| Leistung in einer Arbeitsgemeinschaft: | [ ] Ja [ ] Nein |
| Eigener Leistungsanteil im Rahmen der Arge: | % |
| Leistung als Nachunternehmer: | [ ] Ja [ ] Nein |
| Eigener Nachunternehmeranteil: | % |
| Koordinationsleistung: In dieser Maßnahme wurde durch den Leistungserbringer eine fachübergreifende Ausführungs- und Koordinationsverantwortung übernommen für die Schnittstellen zwischen Holzbau, Ausbau, technischer Ausrüstung einschließlich der dazugehörigen Ausführungsplanung: | [ ] Ja [ ] Nein |
Eine kurze detaillierte Referenzbeschreibung sowie ggf. erforderliche Erläuterungen können als Anlage beigefügt werden.