V-2026-0126_Anlage 03_Formular Unternehmensangaben_AKTUALISIERT.docx

Formular Unternehmensangaben

Ärztliche Besetzung der Intensivtransportwagen (ITW) des Essener Rettungsdienstes

Bietername:

Die freien Felder sind entsprechend zu befüllen. Auf die entsprechenden Anforderungen hinsichtlich der Eignung zur Auftragserbringung gem. Ziff. 3 des Bieterleitfadens wird verwiesen.

1. Allgemeine Unternehmensangaben

Anzahl der in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte:

Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen:

Mitgliedschaft in einer Berufsgenossenschaft:

Bezeichnung:

Mitgliedsnummer:

Eintragung in das Berufsregister des Sitzes oder Wohnsitzes:

[ ] Das Unternehmen ist im Handelsregister eingetragen unter der:

Nummer:

beim Amtsgericht:

[ ] Das Unternehmen ist nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet.

2. Weitere Unternehmensangaben gem. eForms-Spezifikationen

Im Zuge der Einführung neuer Anforderungen für EU-weite Vergabeverfahren (sog. eForms-Spezifikationen) sind öffentliche Auftraggeber verpflichtet, die unten aufgeführten Angaben zu den Auftragnehmern in den Vergabebekanntmachungen zu veröffentlichen.

Nationale Identifikationsnummer (z.B. Umsatzsteuer-ID, Handelsregistereintrag)

Nummer:

Art (z.B. Umsatzsteuer-ID, Handelsregistereintrag):

Größe des Wirtschaftsteilnehmers

[ ] Kleinstunternehmen (bis 9 Beschäftigte und bis 2 Mio. Euro Umsatz)

[ ] Kleines Unternehmen (bis 49 Beschäftigte und bis 10 Mio. Euro Umsatz und kein Kleinstunternehmen)

[ ] Mittleres Unternehmen (bis 249 Beschäftigte und bis 50 Mio. Euro Umsatz und kein kleines Unternehmen)

[ ] Großunternehmen (über 249 Beschäftigte oder über 50 Mio. Euro Umsatz)

Nationalität des Eigentümers

Das Unternehmen ist börsennotiert:

[ ] Ja

[ ] Nein

Falls das Unternehmen nicht börsennotiert ist, Angabe der Staatsangehörigkeit(en):

3. Betriebshaftpflichtversicherung

Hiermit wird bestätigt, während der Vertragslaufzeit über eine Betriebshaftpflichtversicherung mit mindestens nachfolgenden Deckungssummen pro Jahr in den jeweiligen Kategorien:

• Vermögensschäden: 1.000.000,- Euro 1-fach maximiert
• Personen- und Sachschäden: 6.000.000,- Euro 1-fach maximiert

zu verfügen.

Die tatsächlichen Deckungssummen der abgeschlossenen Betriebshaftpflichtversicherung weisen folgende Deckungssummen auf:

• Vermögensschäden:
• Personen- und Sachschäden:

4. Qualitätsmanagementsystem DIN EN ISO 9001

Das bietende Unternehmen muss über ein zertifiziertes Qualitätsmanagementsystem nach DIN EN ISO 9001 oder gleichwertig verfügen. Der Nachweis ist wahlweise über eine entsprechende Zertifizierung einer Prüforganisation oder durch eine Eigenerklärung zu erbringen. Sofern kein Qualitätsmanagementsystem vorhanden ist, führt dies zum Ausschluss des betreffenden Angebots.

[ ] Eine Zertifizierung einer Prüforganisation über ein Qualitätsmanagementsystem nach DIN EN ISO liegt den Angebotsunterlagen bei.

[ ] Alternativ: Es ist eine Zertifizierung über ein gleichwertiges Qualitätsmanagementsystem vorhanden. Das Zertifikat liegt neben einem Gleichwertigkeitsnachweis den Angebotsunterlagen bei.

[ ] Es ist kein Qualitätsmanagementsystem vorhanden.

5. Referenzaufträge

Zum Zwecke des Nachweises der technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit ist durch den Bieter min. ein vergleichbarer Referenzauftrag gem. den Anforderungen aus Ziff. 3.3 des Bieterleitfadens anzugeben.

6. Vorliegen von Ausschlussgründen

Hiermit wird erklärt, dass gegen die im Unternehmen als verantwortlich handelnden Personen nachweislich keine schwere Verfehlung vorliegt und keine Ausschlussgründe nach den §§ 123, 124 GWB vorliegen, die zum zwingenden Ausschluss vom Vergabeverfahren führen und/oder die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellen, insbesondere hinsichtlich:

§ 129 StGB Bildung krimineller Vereinigungen

§ 129a StGB Bildung terroristischer Vereinigungen

§ 129b StGB Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland

§ 261 StGB Geldwäsche, Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte

§ 263 StGB Betrug

§ 264 StGB Subventionsbetrug

§ 334 StGB Bestechung und Artikel 2 § 1 sowie § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung

§ 370 AO Steuerhinterziehung

Zusätzliche Ausschlussgründe

§ 70 StGB Anordnung des Berufsverbots

§ 132a StPO Vorläufiges Berufsverbot

§ 242 StGB Diebstahl

§ 246 StGB Unterschlagung

§ 253 StGB Erpressung

§ 265b StGB Kreditbetrug

§ 266 StGB Untreue

§ 267 StGB Urkundenfälschung

§ 268 StGB Fälschung technischer Aufzeichnungen

§§ 283 – 283d StGB Insolvenzstraftaten

§ 298 StGB Wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen

§ 299 StGB Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr

§ 306 StGB Brandstiftung

§§ 324, 324a StGB Gewässer- oder Bodenverunreinigung

§ 326 StGB Unerlaubter Umgang mit Abfällen

§ 333 StGB Vorteilsgewährung

§ 35 GewO Gewerbeuntersagung wegen Unzuverlässigkeit

Es liegen keine Eintragungen im Gewerbezentralregister nach § 150 a GewO vor, die z. B. einen Ausschluss nach § 21 SchwarzArbG, nach § 266 a Abs. 1, 2 und 4 StGB, Bußgeldentscheidungen wegen illegaler Ausländerbeschäftigung nach § 404 Abs. 1 od. Abs. 2 Nr. 3 SGB III rechtfertigen.

Es liegt kein rechtskräftiges Urteil innerhalb der letzten zwei Jahre mit einer Ahndung von mehr als drei Monaten Freiheitsstrafe oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen vor.

Weiterhin gibt es innerhalb der letzten zwei Jahre keine rechtskräftige Bußgeldentscheidung mit wenigstens 2.500,- Euro Geldbuße wegen eines Verstoßes nach § 18 MiArbG oder § 21 Abs 1 i.V.m. § 23 AEntG.

Weiterhin wird erklärt, dass:

• Keine illegal Beschäftigten eingesetzt werden
• Die gelieferten Produkte nicht durch ausbeuterische Kinderarbeit im Sinne des IAO-Übereinkommens Nr. 182 hergestellt wurden
• bei die zur Durchführung des Auftrags/Vorhabens eingesetzten Personen nicht die Technologie von L. Ron Hubbard anwenden, lehren oder in sonstiger Weise verbreiten
• Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt werden

[ ] Es liegen keine Ausschlussgründe gegen das angebotsabgebende Unternehmen i. S. d. obenstehenden Ausführungen vor.

[ ] Es liegen Ausschlussgründe gegen das angebotsabgebende Unternehmen i. S. d. obenstehenden Ausführungen vor.

Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt wurde.

[ ] Ja

[ ] Nein

Hinweis: Im Falle einer Bietergemeinschaft oder Eignungsleihe ist die voranstehende Eigenerklärung durch das federführende Mitglied der Bietergemeinschaft bzw. das hauptverantwortliche angebotserstellende Unternehmen auszufüllen. Weitere beteiligte Unternehmen nutzen hierzu die separat zur Verfügung gestellte „Eigenerklärung zur Zuverlässigkeit“ (Anlage 08).

7. Wirtschaftliche Bezüge zu Russland

Eigenerklärungen zur Umsetzung von Artikel 5k Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 15 der Verordnung (EU) 2022/1269 des Rates vom 21. Juli 2022:

1. Es wird erklärt, dass das Unternehmen nicht zu den genannten Personen oder Unternehmen gehören, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,
   1. durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Niederlassung des Bewerbers/Bieters in Russland,
   2. durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50 %,
   3. durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.
2. Es wird erklärt, dass die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift gehören.
3. Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.

[ ] Es wird bestätigt, dass die voranstehenden Anforderungen eingehalten werden.

[ ] Die voranstehenden Anforderungen werden nicht eingehalten.

Bei der Abgabe des Angebotes durch eine Bietergemeinschaft gilt diese Erklärung durch die nachstehende Angabe der Mitglieder der Bietergemeinschaft von jedem Mitglied als bestätigt:

Name des Unternehmens (federführend):

Name des Unternehmens:

Name des Unternehmens:

Name des Unternehmens:

Name des Unternehmens: