20260601_Teil C_Bewerbungsformular für den Teilnahmewettbewerb.docx

hkk Krankenkasse

Ausschreibung über die Erbringung der Abrechnungsbearbeitung und Abrechnungsprüfung im Bereich der Apotheken und weiterer Stellen gemäß § 300 SGB V

Unterlagen zum Teilnahmewettbewerb

Teil C: Bewerbungsformular für den Teilnahmewettbewerb

– vom Bewerber bzw. jedem Mitglied einer Bewerbergemeinschaft gemäß den Bewerbungsbedingungen ausgefüllt und unterzeichnet (§ 126b BGB) nebst geforderten Anlagen einzureichen –

Inhaltsverzeichnis

I. Erklärung des Bewerbers zum Teilnahmeantrag 3

II. Angaben zum Bewerber / zur Bewerbergemeinschaft 4

1. Angaben zur (juristischen) Person / den (juristischen) Personen 4

2. Angaben zur Bewerbergemeinschaft 4

3. Kontaktdaten (für den Bewerber bzw. einheitlich für die Bewerbergemeinschaft) 6

4. Rechtsform der Bewerbergemeinschaft (nur bei Bewerbergemeinschaften) 7

III. Allgemeine Eigenerklärung zur Eignung 8

IV. Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit 13

1. Erklärung zum Umsatz in EUR (netto) mit vergleichbaren Leistungen 13

V. Technische und berufliche Leistungsfähigkeit 14

1. Nachweis über Maßnahmen zur Qualitätssicherung, Informationssicherheit sowie Datenschutz 14

2. Referenzen des Unternehmens über erbrachte Leistungen 15

3. Angaben zur vorgesehenen (stellvertretenden) Ansprechpartner 22

4. Erklärung über die durchschnittliche jährliche Beschäftigtenzahl 23

5. Erklärung über Einbeziehung von Unterauftragnehmern bzw. Dritten 23

VI. Formblatt Verpflichtungserklärung Unterauftragnehmer/Dritte 25

1. Name des Bewerbers, auf den sich die Erklärung bezieht 25

2. Angaben zum Unterauftragnehmer/Dritten 25

3. Angaben zum vorgesehenen Leistungsbereich sowie zur Art und Weise der Einbindung des Unterauftragnehmers/Dritten 26

4. Eigenerklärung des Unterauftragsnehmers/Dritten zu seiner Eignung 26

5. Erklärung des Unterauftragnehmers/Dritten zur Bereitstellung der erforderlichen Mittel an den Hauptunternehmer im Falle der Zuschlagserteilung 30

6. Unterzeichnung des Unterauftragnehmers/Dritten für die vorstehende Erklärung 31

VII. Unterzeichnung des gesamten Teilnahmeantrags (Bewerbung) 32

Erklärung des Bewerbers zum Teilnahmeantrag

1. Mein/Unser Teilnahmeantrag umfasst die vorliegenden Unterlagen zum Teilnahmewettbewerb (Bewerbungsformular) für die Ausschreibung über die Erbringung der Abrechnungsbearbeitung und Abrechnungsprüfung im Bereich der Apotheken und weiterer Stellen gemäß § 300 SGB V, die an allen vorgesehenen Stellen vollständig ausgefüllt und unterzeichnet sind, sowie die weiteren in den Unterlagen zum Teilnahmewettbewerb geforderten Nachweise/Bescheinigungen als Anlagen.
2. Ich/Wir erkläre/n, dass alle Angaben in meinem/unserem Teilnahmeantrag zutreffend sind und ich/wir zur Erbringung der in der Bekanntmachung bezeichneten Leistung geeignet bin/sind, ggf. unter Hinzuziehung von Kenntnissen, Fähigkeiten, Ressourcen o. a. Mitteln des/der im ausgefüllten Formblatt genannten Dritten.
3. Dem Teilnahmeantrag liegen die Anforderungen und Informationen der Bekanntmachung des Auftraggebers im elektronischen Amtsblatt der Europäischen Union, den Vergabeunterlagen Teil A („Allgemeine Verfahrensbedingungen“) und Teil B („Bewerbungsbedingungen für den Teilnahmewettbewerb“). Ich/Wir habe/n diese Anforderungen und Informationen vollständig gelesen und verstanden. Ich/Wir gebe/n diesen Teilnahmeantrag zu den in diesen Unterlagen genannten Bedingungen ab und erfüllen vollständig die darin gestellten Anforderungen.
4. Die vorgegebenen Formblätter im vorliegenden Bewerbungsformular habe/n ich/wir nicht verändert oder – außer an den dafür vorgesehenen Stellen – ergänzt.
5. Der Teilnahmeantrag enthält keine weiteren Maßgaben oder Einschränkungen über die in diesem Schreiben sowie den Formblättern gemachten Angaben hinaus. Mir/Uns ist bewusst, dass widersprüchliche Angaben oder wissentlich falsche Erklärungen zur Nichtberücksichtigung des Teilnahmeantrages führen können.
6. Ich/Wir erkläre/n mich/uns damit einverstanden, dass die von mir/uns mitgeteilten personenbezogenen Daten für das Vergabeverfahren gespeichert und verarbeitet werden und insbesondere entsprechend den vergaberechtlichen Bestimmungen nicht berücksichtigten Bewerbern/Bietern der Name des erfolgreichen Bieters und unter bestimmten Voraussetzungen die Merkmale und Vorteile von dessen Angebot mitgeteilt wird/werden. Erforderliche Einwilligungen von Dritten liegen vor und können von uns auf Anforderung des Auftraggebers belegt werden.

Angaben zum Bewerber / zur Bewerbergemeinschaft

Hinweise: Im Falle einer Bewerbung als Bewerbergemeinschaft sind die Formblätter des vorliegenden Bewerbungsformulars von allen Mitgliedern der Bewerbergemeinschaft gesondert vollständig auszufüllen sowie an der entsprechend gekennzeichneten Stelle rechtsverbindlich zu unterzeichnen und gemeinsam mit den Teilnahmeanträgen der weiteren Mitglieder der Bewerbergemeinschaft einzureichen.

Angaben zur (juristischen) Person / den (juristischen) Personen

Angaben zur Bewerbergemeinschaft

Hinweise: Angaben zur Bewerbergemeinschaft sind nur zu treffen, wenn eine solche gebildet wird. Erbringt ein Unternehmen seine Leistungen als Unterauftragnehmer, so ist die Verpflichtungserklärung Ziffer VI dieses Teil C der Vergabeunterlagen auszufüllen und als Bestandteil des Teilnahmeantrags einzureichen.

Für den Fall, dass vorliegend ein Teilnahmeantrag als Mitglied einer Bewerbergemeinschaft eingereicht wird, erkläre/n ich/wir, dass im Falle einer Auftragserteilung eine Arbeitsgemeinschaft gebildet wird.

Kontaktdaten (für den Bewerber bzw. einheitlich für die Bewerbergemeinschaft)

Für den Fall, dass vorliegend ein Teilnahmeantrag als Mitglied einer Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft eingereicht wird, erkläre/n ich/wir, dass vorgenannter Ansprechpartner gleichzeitig auch bevollmächtigter Vertreter der Bewerber- bzw. Bewerbergemeinschaft ist und die Mitglieder gegenüber dem Auftraggeber rechtsverbindlich vertritt.

Rechtsform der Bewerbergemeinschaft (nur bei Bewerbergemeinschaften)

Für den Fall, dass vorliegend ein Teilnahmeantrag als Mitglied einer Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft eingereicht wird, erkläre/n ich/wir, dass sämtliche Mitglieder der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft unabhängig von vorstehender Rechtsform als Gesamtschuldner haften.

Hinweise: Die vorstehende geforderte Angabe zur Rechtsform der Bewerbergemeinschaft meint nicht die Rechtsform der einzelnen Mitglieder der Bewerbergemeinschaft, sondern die Rechtsform, in der sich die Mitglieder der Bewerbergemeinschaft miteinander für die Beteiligung am Vergabeverfahren zusammengeschlossen haben bzw. im Falle einer Beauftragung zusammenschließen werden.

Allgemeine Eigenerklärung zur Eignung

(bei Bewerbergemeinschaften: Bitte Erklärung kopieren und hier jeweiliges Mitglied eintragen, vgl. auch nachfolgende Hinweise)

Hinweise: Im Falle einer Bewerbung als Bewerbergemeinschaft sind die nachfolgenden Formblätter von jedem Mitglied gesondert auszufüllen und zu unterschreiben. Der jeweilige Abschnitt kann dafür elektronisch kopiert und als ergänzende Seiten in das WORD-Dokument eingefügt werden.

1. Der Bewerber (bzw. das Mitglied der Bewerbergemeinschaft) erklärt im Zusammenhang mit § 123 GWB, dass keine Person, deren Verhalten seinem Unternehmen zuzurechnen ist, nach den folgenden Tatbeständen rechtskräftig verurteilt oder gegen sein Unternehmen keine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach
2. § 129 des Strafgesetzbuches (StGB) (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a StGB (Bildung terroristischer Vereinigungen), § 129b StGB (kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),
3. § 89c des StGB (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Abs. 2 Nr. 2 des StGB zu begehen,
4. § 261 StGB (Geldwäsche, Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),
5. § 263 StGB (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
6. § 264 StGB (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
7. § 299 des StGB (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), §§ 299a und 299b des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen),
8. § 108e des StGB (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),
9. den §§ 333 und 334 des StGB (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des StGB (Ausländische und internationale Bedienstete),
10. Art. 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder
11. den §§ 232, 232a Abs. 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a des Strafgesetzbuches (Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung).

Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des Vorgenannten stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

1. Der Bewerber (bzw. das Mitglied der Bewerbergemeinschaft) erklärt im Zusammenhang mit § 124 GWB zudem, dass
2. sein Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,
3. sein Unternehmen nicht zahlungsunfähig ist, über das Vermögen seines Unternehmens kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens nicht mangels Masse abgelehnt worden ist, sich sein Unternehmen nicht im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat, falls ein rechtskräftig bestätigter Insolvenzplan vorliegt, fügt der Bewerber diesen dem Teilnahmeantrag bei,
4. sein Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich keine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird,
5. sein Unternehmen keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,
6. sein Unternehmen nicht eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,
7. sein Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien zu keinem Zeitpunkt eine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln, oder
8. sein Unternehmen zu keinem Zeitpunkt versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen oder vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln, und
9. sein Unternehmen keinen Verstoß gegen die Regelungen des Arbeitnehmerentsendegesetzes, des Aufenthaltsgesetzes, des Mindestlohngesetzes, des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes und des Lieferkettensorgfaltspflichtengesetzes begangen hat.
10. Der Bewerber (bzw. das Mitglied der Bewerbergemeinschaft) erklärt im Zusammenhang mit der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 zur Änderung der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren, dass er keinen Bezug zu Russland aufweist durch
11. die russische Staatsangehörigkeit oder der Niederlassung seines Unternehmens in Russland,
12. durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a) zutrifft, an seinem Unternehmen über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50 Prozent,
13. durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a) und/oder b) zutreffen,
14. die Beteiligung von Unternehmen nach Buchstabe a) bis c) an dem Auftrag, die als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, mehr als 10 Prozent des Auftragswerts entfällt,
15. die Sicherstellung, dass auch während der Laufzeit der Rahmenvereinbarung keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen nach Buchstabe a) bis c) eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt oder
16. durch die Erklärung auf einem Beiblatt, dass die Leistungen des Eignungsverleihers, Nachunternehmers oder Lieferanten weniger als 10 Prozent beträgt oder eine Ausnahme nach Art. 5k Abs. 2 der Verordnung (EU) 2022/576 vorliegt oder der Vertrag vor dem 9. April 2022 geschlossen wurde und die Zusammenarbeit zum 10. Oktober 2022 beendet wird.
17. Der Bewerber (bzw. das Mitglied der Bietergemeinschaft) erklärt zudem, dass er nicht Gegenstand von EU-Sanktionen, wie bspw. denen gegen die in Anhang I der Verordnung (EU) Nr. 269/2014 aufgeführten Personen ist und befindet sich auch nicht im Eigentum oder unter der Kontrolle der aufgeführten Personen. Eine juristische Person oder Organisation steht im Eigentum einer anderen Person oder Organisation, wenn diese mehr als 50% Eigentumsrecht an der Organisation hält oder eine Mehrheitsbeteiligung an dieser besitzt.
18. Der Bewerber (bzw. das Mitglied der Bewerbergemeinschaft) erklärt zudem, dass
19. er die geltenden gesetzlichen und ggf. tarifvertraglichen Bestimmungen im Rahmen der Auftragsdurchführung einhalten wird,
20. er die gewerberechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der Leistung selbst erfüllt ODER durch Dritte, wobei er dies auf einem Beiblatt erläutert, falls er diese Voraussetzungen nicht selbst erfüllt,
21. er Mitarbeitern oder Erfüllungsgehilfen des Auftraggebers und der Vergabestelle keine Vorteile angeboten, versprochen oder gewährt hat,
22. er unverzüglich weitere gewünschte Angaben machen bzw. Nachweise vorlegen wird, falls der Auftraggeber Rückfragen oder weiteren Klärungsbedarf, insbesondere zu meiner/unserer Eignung, äußern oder Erläuterungen oder Nachweise wünscht (z. B. die Bescheinigung eines Sozialversicherungsträgers, einen Gewerbezentralregister- oder Handelsregisterauszug oder eine Bankerklärung),
23. er nicht zu einer Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister verpflichtet ist ODER er in einem Berufs- oder Handelsregister eingetragen ist, und zwar unter der Nummer

bei folgendem Register (Bezeichnung, Ort):

1. er dem Auftraggeber unverzüglich informiere(n) und gegebenenfalls aktualisierte Eigenerklärungen sowie ggf. Nachweise abgeben werde(n), falls sich während des weiteren Verfahrens (vor oder nach Angebotsabgabe) Änderungen an den von ihm vorstehend erklärten Sachverhalten oder anderen für ihn erkennbar relevanten Voraussetzungen für eine Zuschlagserteilung ergeben,

und

1. er mit der Abfrage durch die Auftraggeber von Eintragungen nach § 6 Abs. 1 Satz 1 WRegG für den Fall einer beabsichtigten Zuschlagserteilung einverstanden ist.

Hinweise: Sofern der Bewerber (bzw. das Mitglied der Bewerbergemeinschaft) in der Vergangenheit Verstöße gegen Vorschriften begangen hat, die insbesondere gegen die Gesetzestreue und Zuverlässigkeit sprechen, mittlerweile jedoch geeignete Maßnahmen zur sog. Selbstreinigung im Sinne des § 125 GWB getroffen hat, so hat der Bewerber (bzw. das Mitglied der Bewerbergemeinschaft) die Nachweise gemeinsam mit dem Teilnahmeantrag einzureichen.

Sind zu dem jeweiligen Punkt keine Erklärungen/Nachweise in dem vorgegebenen Feld bzw. auf einem Beiblatt beigefügt, gilt jeweils die Erklärung bis zum Wort „ODER“ (in Großbuchstaben) als abgegeben.

Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit

(bei Bewerbergemeinschaften: Bitte Erklärung kopieren und hier jeweiliges Mitglied eintragen, vgl. auch nachfolgende Hinweise)

Hinweise: Im Falle einer Bewerbung als Bewerbergemeinschaft sind die nachfolgenden Formblätter von jedem Mitglied gesondert auszufüllen und zu unterschreiben. Der jeweilige Abschnitt kann dafür elektronisch kopiert und als ergänzende Seiten in das WORD-Dokument eingefügt werden.

1. Erklärung zum Umsatz in EUR (netto) mit vergleichbaren Leistungen

Der Bewerber (bzw. das Mitglied der Bewerbergemeinschaft) erklärt nach Maßgabe von § 45 Abs. 1 Nr. 1 VgV, dass nachfolgende Umsätze (netto) mit vergleichbaren Leistungen, d.h. mit Leistungen im Zusammenhang mit der Abrechnungsprüfung von Arzneimitteln.

Der Bewerber (bzw. das Mitglied der Bewerbergemeinschaft) verpflichtet sich, auf Anforderung des Auftraggebers unverzüglich Bilanzen oder Bilanzauszüge des Bewerbers für die beiden letzten Geschäftsjahre vorzulegen, falls deren Veröffentlichung nach dem Gesellschaftsrecht des Staates, in dem das Unternehmen ansässig ist, vorgeschrieben ist.

Der Bewerber (bzw. das Mitglied der Bewerbergemeinschaft) macht folgende Angaben zur Dauer des jeweiligen Geschäftsjahres (falls nicht mit Kalenderjahr identisch), für das die vorstehenden Angaben gemacht wurden, sowie zum Beginn der Geschäftstätigkeit (bei Aufnahme der Geschäftstätigkeit nach 2023):

Technische und berufliche Leistungsfähigkeit

(bei Bewerbergemeinschaften: Bitte Erklärung kopieren und hier jeweiliges Mitglied eintragen, vgl. auch nachfolgende Hinweise)

Hinweise: Im Falle einer Bewerbung als Bewerbergemeinschaft sind die nachfolgenden Formblätter von jedem Mitglied gesondert auszufüllen und zu unterschreiben. Der jeweilige Abschnitt kann dafür elektronisch kopiert und als ergänzende Seiten in das WORD-Dokument eingefügt werden.

Nachweis über Maßnahmen zur Qualitätssicherung, Informationssicherheit sowie Datenschutz

Referenzen des Unternehmens über erbrachte Leistungen

N Nachfolgend hat der Bewerber (bzw. das Mitglied der Bewerbergemeinschaft) nach Maßgabe von § 46 Abs. 3 Nr. 1 VgV Referenzen zu benennen, die mit der zu vergebenden Leistung nach der Aufgabenstellung, also Art, Umfang und Komplexität des Auftrags vergleichbar sind.

Die Anforderungen an die Referenzprojekte sowie den Grad der Vergleichbarkeit der eingereichten Referenzen im Einzelnen ergeben sich aus Teil B der Vergabeunterlagen („Bewerbungsbedingungen für den Teilnahmewettbewerb“), dort unter Ziffer V. Nr. 2 b).

Der Bewerber (bzw. das Mitglied der Bewerbergemeinschaft) erklärt sich durch Angabe der Referenzen mit einer Nachfrage der Auftraggeber bei den jeweiligen Referenzauftraggebern ohne seine gesonderte Zustimmung einverstanden. Die Referenzen sind auf Anforderung durch eine Bescheinigung des Referenzauftraggebers zu belegen, die Vorlage einer Bescheinigung anstelle des vollständig ausgefüllten Formulars genügt jedoch nicht.

Die vorgesehenen Felder zu den einzelnen Referenzen müssen vollständig ausgefüllt sein und die geforderten Angaben enthalten. Wenn nicht alle geforderten Felder zu einer Referenz ausgefüllt werden, kann die Referenz mangels Überprüfbarkeit nicht berücksichtigt werden.

Falls der Bewerber (bzw. das Mitglied der Bewerbergemeinschaft) keine eigenen Referenzen, sondern Referenzen anderer Unternehmen nennt, muss er auf einem Beiblatt erläutern, warum er sich auf die Referenz berufen kann. Dies gilt auch für Referenzen von Konzernunternehmen/Unternehmen, mit denen der Bewerber (bzw. das Mitglied der Bewerbergemeinschaft) gesellschaftsrechtlich verbunden ist.

Hinweise: Für die Angabe weiterer Referenzen kann die nachstehende Formular vorlage elektronisch kopiert und als ergänzende Seiten in das WORD- Dokument eingefügt werden (bitte Nummerierung der Referenzen zur besseren Kenntlichkeit entsprechend fortführen).

Angaben zum vorgesehenen (stellvertretenden) Ansprechpartner

Der Bewerber (bzw. das Mitglied der Bewerbergemeinschaft) erklärt nach Maßgabe von § 46 Abs. 3 Nr. 2 VgV, dass der nachfolgend benannte Projektleiter bzw. stellvertretende Projektleiter für die Leistungserbringung vorgesehen ist.

Erklärung über die durchschnittliche jährliche Beschäftigtenzahl

Der Bewerber (bzw. das Mitglied der Bewerbergemeinschaft) erklärt nach Maßgabe von § 46 Abs. 3 Nr. 8 VgV, dass nachfolgende Beschäftigtenzahlen im jährlichen Mittel gegeben waren.

Erklärung über Einbeziehung von Unterauftragnehmern bzw. Dritten

Der Bewerber (bzw. das Mitglied der Bewerbergemeinschaft) erklärt nach Maßgabe von § 46 Abs. 3 Nr. 10 VgV, dass beabsichtigt ist, die nachfolgenden Unterauftragnehmer bzw. Dritte einzubeziehen.

Der Bewerber/die Bewerbergemeinschaft erklärt, dass er sich für die Leistungserbringung für dieses Projekt auf Kenntnisse, Fähigkeiten, Ressourcen o. a. Mittel der benannten Unterauftragnehmer/sonstigen Dritten im Sinne von § 47 VgV beruft.

Mit dem Teilnahmeantrag bzw. auf Verlangen des Auftraggebers wird der Bewerber (bzw. die Bewerbergemeinschaft) unverzüglich

• die Verpflichtungserklärung(en) für wesentliche Teilleistungen auf Grundlage des Formblatts „Verpflichtungserklärung des Unterauftragnehmers/Dritten“ von jedem einzelnen vorgesehenen Dritten dazu vorlegen, dass mir/uns die erforderlichen Mittel dieser Unternehmen tatsächlich zur Verfügung stehen, und
• für Unternehmen, die nach ihrem Umfang und/oder ihrer Bedeutung wesentliche Leistungsteile erbringen sollen, entsprechende Erklärungen und auf Anforderung Nachweise zur Eignung, wie sie in diesen Unterlagen zum Teilnahmewettbewerb unmittelbar vom Bewerber (bzw. der Bewerbergemeinschaft) gefordert sind.

Sofern sich der Bewerber/die Bewerbergemeinschaft darüber hinaus hinsichtlich der Eignung für dieses Projekt auf Kenntnisse, Fähigkeiten, Ressourcen o. a. Mittel Dritter im Sinne von § 47 VgV beruft, so ist das Formblatt „Verpflichtungserklärung des Nachunternehmers/Dritten“ sowie der Nachweis der Eignung zwingend mit dem Teilnahmeantrag und nicht erst auf Verlangen des Auftraggebers vorzulegen.

Formblatt Verpflichtungserklärung Unterauftragnehmer/Dritte

Hinweise: Das Formblatt ist auf Aufforderung des Auftraggebers von dem/den vorgesehenen Unterauftragnehmer/n bzw. Dritten auszufüllen und bis zum Ablauf der mit der Aufforderung vorgegebenen Frist einzureichen. Das vom Unterauftragnehmer/Dritten ausgefüllte und unterschriebene Formblatt ist vom Bewerber (bzw. der Bewerbergemeinschaft) mit dem Teilnahmeantrag, spätestens bis zum Ablauf der Angebotsfrist vorzulegen.

Verpflichtungserklärung des Unterauftragnehmers/Dritten

Ausschreibung über die Erbringung der Abrechnungsbearbeitung und Abrechnungsprüfung im Bereich der Apotheken und weiterer Stellen gemäß § 300 SGB V

Name des Bewerbers, auf den sich die Erklärung bezieht

Angaben zum Unterauftragnehmer/Dritten

Angaben zum vorgesehenen Leistungsbereich sowie zur Art und Weise der Einbindung des Unterauftragnehmers/Dritten

(insbesondere möglichst genaue Beschreibung von Art und Umfang der Leistung des Unterauftragnehmers/Dritten):

Eigenerklärung des Unterauftragsnehmers/Dritten zu seiner Eignung

Der Unterauftragnehmer/Dritte erklärt im Zusammenhang mit § 123 GWB, dass keine Person, deren Verhalten seinem Unternehmen zuzurechnen ist, nach den folgenden Tatbeständen rechtskräftig verurteilt oder gegen sein Unternehmen keine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach

1. § 129 des Strafgesetzbuches (StGB) (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a StGB (Bildung terroristischer Vereinigungen), § 129b StGB (kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),
2. § 89c des StGB (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Abs. 2 Nr. 2 des StGB zu begehen,
3. § 261 StGB (Geldwäsche, Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),
4. § 263 StGB (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäische Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäische Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
5. § 264 StGB (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäische Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäische Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
6. § 299 des StGB (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), §§ 299a und 299b des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen),
7. § 108e des StGB (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),
8. den §§ 333 und 334 des StGB (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des StGB (Ausländische und internationale Bedienstete),
9. Art. 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder
10. den §§ 232, 232a Abs.  1 bis 5, den §§ 232b bis 233a des Strafgesetzbuches (Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung).

Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des Vorgenannten stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

Der Unterauftragnehmer/Dritte erklärt im Zusammenhang mit § 124 GWB zudem, dass

1. sein Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,
2. sein Unternehmen nicht zahlungsunfähig ist, über das Vermögen seines Unternehmens kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens nicht mangels Masse abgelehnt worden ist, sich sein Unternehmen nicht im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat, falls ein rechtskräftig bestätigter Insolvenzplan vorliegt, wird dieser dem Angebot beigefügt,
3. sein Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich keine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird,
4. sein Unternehmen keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,
5. sein Unternehmen nicht eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,
6. sein Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien zu keinem Zeitpunkt eine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln,
7. sein Unternehmen zu keinem Zeitpunkt versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen oder vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln, oder
8. sein Unternehmen keinen Verstoß gegen die Regelungen des Arbeitnehmerentsendegesetzes, des Aufenthaltsgesetzes, des Mindestlohngesetzes, des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes und des Lieferkettensorgfaltspflichtengesetzes begangen hat.

Der Unterauftragnehmer/Dritte erklärt im Zusammenhang mit der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 zur Änderung der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren, dass er keinen Bezug zu Russland aufweist durch

1. die russische Staatsangehörigkeit oder der Niederlassung seines Unternehmens in Russland,
2. durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a) zutrifft, an seinem Unternehmen über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50 Prozent oder
3. durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a) und/oder b) zutreffen.
4. die Beteiligung von Unternehmen nach Buchstabe a) bis c) an dem Auftrag, die als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, mehr als 10 Prozent des Auftragswerts entfällt,
5. die Sicherstellung, dass auch während der Laufzeit der Rahmenvereinbarung keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen nach Buchstabe a) bis c) eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt oder
6. durch die Erklärung auf einem Beiblatt, dass die Leistungen des Eignungsverleihers, Nachunternehmers oder Lieferanten weniger als 10 Prozent beträgt oder eine Ausnahme nach Art. 5k Abs. 2 der Verordnung (EU) 2022/576 vorliegt oder der Vertrag vor dem 9. April 2022 geschlossen wurde und die Zusammenarbeit zum 10. Oktober 2022 beendet wird.

Der Bewerber (bzw. das Mitglied der Bietergemeinschaft) erklärt zudem, dass er nicht Gegenstand von EU-Sanktionen, wie bspw. denen gegen die in Anhang I der Verordnung (EU) Nr. 269/2014 aufgeführten Personen ist und befindet sich auch nicht im Eigentum oder unter der Kontrolle der aufgeführten Personen. Eine juristische Person oder Organisation steht im Eigentum einer anderen Person oder Organisation, wenn diese mehr als 50% Eigentumsrecht an der Organisation hält oder eine Mehrheitsbeteiligung an dieser besitzt.

Der Unterauftragnehmer/Dritte erklärt zudem, dass

1. er die geltenden gesetzlichen und tarifvertraglichen Bestimmungen bei der Auftragsdurchführung einhalten wird,
2. er die gewerberechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der Leistung selbst erfüllt ODER durch Dritte, wobei er dies auf einem Beiblatt erläutert, falls er diese Voraussetzungen nicht selbst erfüllt,
3. er Mitarbeitern oder Erfüllungsgehilfen des Auftraggebers und der Vergabestelle keine Vorteile angeboten, versprochen oder gewährt hat,
4. er unverzüglich weitere gewünschte Angaben machen bzw. Nachweise vorlegen wird, falls der Auftraggeber Rückfragen oder weiteren Klärungsbedarf, insbesondere zu meiner/unserer Eignung, äußern oder Erläuterungen oder Nachweise wünscht (z. B. die Bescheinigung eines Sozialversicherungsträgers, einen Gewerbezentralregister- oder Handelsregisterauszug oder eine Bankerklärung),
5. er über eine gültige Haftpflichtversicherung verfügt, wonach der Nachunternehmer/Dritte sowie seine Nachunternehmer in angemessener Höhe versichert ist/sind ODER er hiermit verbindlich zusichert, dass er im Falle der Beauftragung eine entsprechende Erhöhung der genannten Haftungssummen bzw. der Abschluss einer entsprechenden Versicherung vornimmt,
6. er nicht zu einer Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister verpflichtet ist ODER er in einem Berufs- oder Handelsregister eingetragen ist, und zwar unter der Nummer

bei folgendem Register (Bezeichnung, Ort):

1. er den Auftraggeber unverzüglich informiere(n) und gegebenenfalls aktualisierte Eigenerklärungen sowie ggf. Nachweise abgeben werde(n), falls sich während des weiteren Verfahrens (vor oder nach Angebotsabgabe) Änderungen an den von ihm vorstehend erklärten Sachverhalten oder anderen für ihn erkennbar relevanten Voraussetzungen für eine Zuschlagserteilung ergeben, und
2. er mit der Abfrage durch den Auftraggeber von Eintragungen nach § 6 Abs. 1 Satz 1 WRegG für den Fall einer beabsichtigten Zuschlagserteilung einverstanden ist.

Hinweise: Sofern der Unterauftragnehmer/Dritte in der Vergangenheit Verstöße gegen Vorschriften begangen hat, die insbesondere gegen die Gesetzestreue und Zuverlässigkeit sprechen, mittlerweile jedoch geeignete Maßnahmen zur sog. Selbstreinigung im Sinne des § 125 GWB getroffen hat, so hat der Unterauftragnehmer/Dritte die Nachweise gemeinsam mit dem Teilnahmeantrag einzureichen.

Sind zu dem jeweiligen Punkt keine Erklärungen/Nachweise in dem vorgegebenen Feld bzw. auf einem Beiblatt beigefügt, gilt jeweils die Erklärung bis zum Wort „ODER“ (in Großbuchstaben) als abgegeben.

Erklärung des Unterauftragnehmers/Dritten zur Bereitstellung der erforderlichen Mittel an den Hauptunternehmer im Falle der Zuschlagserteilung

Der Unterauftragnehmer/Dritte erklärt, dass ihm/uns bekannt ist, dass sich der oben genannte Bewerber (bzw. die Bewerbergemeinschaft) hinsichtlich seiner Eignung auf meine/unsere Kenntnisse, Fähigkeiten, Ressourcen oder andere Mittel beruft. Hiermit erkläre/n ich/wir, dass ich/wir dem Bewerber im Falle der Zuschlagserteilung die unter Ziffer 3 dieser Verpflichtungserklärung beschriebene Leistung zur Verfügung stellen werde/n. Ich/wir bin/sind durch den Bewerber ausreichend über den Auftrag in Kenntnis gesetzt worden.

Unterzeichnung des Unterauftragnehmers/Dritten für die vorstehende Erklärung

Unterzeichnung des gesamten Teilnahmeantrags (Bewerbung)

Die nachfolgende(n) Unterzeichnung(en), gelten für sämtliche Erklärungen dieses Teilnahmeantrags nebst den dazugehörigen Bestandteilen.

* * *