20260601_Anlage 1_Leistungsbeschreibung.pdf

[Seite 1]

Vergabeverfahren

Abrechnungsprüfung Apotheken und weiterer Stellen gemäß § 300

SGB V

Anlage 1 – Leistungsbeschreibung

Inhalt 1 Vertragsgegenstand ............................................................................................................................. 2

2 Beschreibung der Leistung .................................................................................................................. 2

2.1 Allgemeines .................................................................................................................................. 3

2.2 Datenannahme und Digitalisierung .............................................................................................. 4

2.2.1 Datenannahme ..................................................................................................................... 4

2.2.2 Digitalisierung ....................................................................................................................... 5

2.2.3 Datenverarbeitung ............................................................................................................... 5

2.3 Abrechnungsprüfung und Einspruchsbearbeitung ...................................................................... 6

2.3.1 Abrechnungsprüfung ............................................................................................................ 6

2.3.2 Beanstandungen und Retaxationen ..................................................................................... 7

2.3.3 Einspruchsbearbeitung ......................................................................................................... 8

2.3.4 Kommunikation mit dem Leistungserbringer....................................................................... 8

2.3.5 Echtzeitprüfung und Sofortbezahlung ................................................................................. 9

2.3.6 Wirtschaftlichkeitsprüfung im Einzelfall ............................................................................... 9

2.4 Rechnungsbezahlung und Rechnungsabschluss .......................................................................... 9

2.4.1 Rechnungsbezahlung .......................................................................................................... 10

2.4.2 Rechnungsabschluss ........................................................................................................... 10

2.5 Datenlieferung ............................................................................................................................ 11

2.5.1 Datenlieferung für den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich ......................... 11

2.5.2 Datenlieferung in das Kassensystem BITMARCK_21c|ng der HKK .................................... 12

2.5.3 Datenlieferung Regress ...................................................................................................... 14

2.5.4 Datenlieferung ausländische Versandapotheken .............................................................. 15

2.5.5 Datenlieferung an das Bit-Infonet ...................................................................................... 16

2.6 Archivierung und Vernichtung ................................................................................................... 17

2.6.1 Archivierung ....................................................................................................................... 17

Stand: 29.04.2026 Version 1.0 Seite 1 von 25

[Seite 2]

2.6.2 Aufbewahrungsfristen ........................................................................................................ 18

2.6.3 Vernichtung ........................................................................................................................ 18

2.6.4 Anforderung von Archivgut ................................................................................................ 19

2.6.5 Verfahren nach Ende des Vertragsverhältnisses ................................................................ 19

2.7 Analyse- und Arbeitsanwendungen ........................................................................................... 19

2.7.1 Online-Tool/Rezeptviewer ................................................................................................. 19

2.7.2 Vertragsdatenbank ............................................................................................................. 20

2.8 Berichtswesen ............................................................................................................................ 20

2.8.1 Aktivität des Auftragnehmers ............................................................................................ 22

2.8.2 Ergebnisse der Rezeptprüfung ........................................................................................... 23

2.9 Variabilität des Leistungsumfangs .............................................................................................. 23

2.10 Kundenbetreuung und Support.............................................................................................. 23

3 Kalkulationsgrundlage ....................................................................................................................... 24

3.1 Umfang ....................................................................................................................................... 24

3.2 Abrechnungsvolumen ................................................................................................................ 24

3.3 Einführung E-Rezept ................................................................................................................... 25

Vertragsgegenstand

Gegenstand des Vertrages ist die Datenannahme, die Prüfung von Leistungen und Abrechnungen, die Archivierung von digitalisierten Verordnungsblättern und elektronischen Verordnungen, Abrechnungsdaten und Originalverordnungen sowie die Abwicklung des zugehörigen Zahlungsverkehrs von Abrechnungen nach § 300 Sozialgesetzbuch (SGB) V für die hkk auf Basis des § 97 SGB X.

Der Vertrag umfasst hierbei die Annahme, Verarbeitung und Archivierung von elektronischen sowie physischen Rezepten. Hierzu gehören neben den Arzneiverordnungsblättern nach Muster 16 auch weitere abrechnungsfähige Sonderbelege, wie dem von der Apotheke ausgestellten Apothekenbeleg für z. B. pharmazeutische Dienstleistungen oder auch vergleichbare, vertraglich vereinbarte Verordnungsblätter.

Der Auftragnehmer hat einen reibungslosen Übergang der nachfolgenden Punkte dieser Leistungsbeschreibung, inklusive aller Anlagen, zum 01.01.2027 sicherzustellen.

Freigabe- und Kontrollprozess

Die Vergabe der gegenständlichen Abrechnungsleistungen an den Auftragnehmer erfolgt auf Grundlage des § 197b SGB V. Gemäß der höchstrichterlichen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ist eine Übertragung von Aufgaben, die der gesetzlichen Krankenkasse als Körperschaft des öffentlichen

Stand: 29.04.2026 Version 1.0 Seite 2 von 25

[Seite 3]

Rechts obliegen, nur in eng begrenzten Ausnahmefällen zulässig. Das BSG hat zuletzt in seiner Entscheidung vom 30. August 2023 (Az: B 3 A 1/23 R) entschieden, dass eine Übertragung „wesentlicher Aufgaben“ gemäß § 197b SGB V unzulässig ist. Dies betrifft insbesondere solche Kernaufgaben der Versicherungen, die etwa die Leistungsgewährung an Versicherte und sonstige Versorgungsaufgaben betreffen. Die Wesentlichkeit einer Aufgabe wird dabei nicht nach ihrem Schwierigkeitsgrad, sondern nach der Bedeutung für die Versicherten beurteilt.

Vor diesem Hintergrund behält sich die hkk hinsichtlich des gesamten Abrechnungsprüfungsprozesses inklusive der Beanstandungs- und Einspruchsverfahren die uneingeschränkte Letztverantwortung vor. Diese Letztverantwortung umfasst insbesondere die abschließende Entscheidungsbefugnis über die Richtigkeit, Vollständigkeit und Freigabe aller Abrechnungen sowie die abschließende Verantwortung für die Bearbeitung von Beanstandungs- und Einspruchsverfahren nach Ziffer 2.3.2 und 2.3.3 dieser Leistungsbeschreibung.

Zur Wahrung der Letztverantwortung der hkk werden die nachfolgenden Kontroll- und Freigabeprozesse verbindlich festgelegt. Diese gelten gleichermaßen für die Abrechnungsprüfung (Ziffer 2.3.1) sowie für die Unterstützung bei der Bearbeitung von Beanstandungs- und Einspruchsverfahren (Ziffern 2.3.2 und 2.3.3):

1. Inhaltliche Prüfung durch den Auftragnehmer: Der Auftragnehmer nimmt eine umfassende inhaltliche Prüfung der Abrechnungen bzw. der Beanstandungs- und Einspruchsvorgänge vor. Die Prüfung erstreckt sich insbesondere auf die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben. Festgestellte Auffälligkeiten, Fehler oder Unvollständigkeiten sind vom Auftragnehmer zu dokumentieren und mit einem entsprechenden Prüfvermerk zu versehen.

2. Vorlage bei der hkk zur abschließenden Prüfung und Freigabe: Nach Abschluss der inhaltlichen Prüfung durch den Auftragnehmer werden die Abrechnungen bzw. die Beanstandungs- und Einspruchsvorgänge einschließlich der Prüfvermerke der hkk zur abschließenden Prüfung und Freigabe vorgelegt. Die hkk prüft die Vorgänge eigenverantwortlich und erteilt – soweit keine Beanstandungen bestehen – die Freigabe.

3. Änderungsrecht der hkk und erneute Vorlage: Die hkk ist jederzeit berechtigt, Änderungen an den Abrechnungen bzw. den Beanstandungs- und Einspruchsvorgängen vorzunehmen oder entsprechende Änderungen beim Auftragnehmer zu veranlassen. In diesem Fall führt der Auftragnehmer die von der hkk angewiesenen Änderungen unverzüglich durch und legt die geänderten Vorgänge der hkk erneut zur Freigabe vor. Eine Auszahlung bzw. eine abschließende Bearbeitung des Beanstandungs- oder Einspruchsvorgangs darf erst nach erteilter Freigabe durch die hkk erfolgen.

Der Auftragnehmer ist nicht befugt, ohne vorherige Freigabe durch die hkk Auszahlungen vorzunehmen oder mit rechtlicher Bindungswirkung für die hkk gegenüber Leistungserbringern oder Dritten zu handeln.

Die hkk richtet für die Durchführung der vorgenannten Kontroll- und Freigabeprozesse eine Clearingstelle mit einem persönlichen Ansprechpartner für den Auftragnehmer ein.

Beschreibung der Leistung

Allgemeines

Stand: 29.04.2026 Version 1.0 Seite 3 von 25

[Seite 4]

Der Auftragnehmer stellt alle nachfolgend beschriebenen Leistungen vollumfänglich sicher.

Datenannahme und Digitalisierung

Nachfolgend wird der Datenaustausch zwischen dem Auftragnehmer, der hkk, dem Rechenzentrum der hkk und den Rechnungsstellern (Leistungserbringer/Abrechnungszentren) beschrieben.

Als Datenannahme- und Kopfstelle für die Datenlieferungen der Technischen Anlagen 1, 3, 6 und 7 der hkk nutzt die hkk das nachfolgende Rechenzentrum:

Verband der Ersatzkassen e.V. (vdek) – Vorprüfstelle

Institutionskennzeichen: 109979978

Askanischer Platz 1

10963 Berlin

Datenannahme

Grundsatz: Der Auftragnehmer stellt die Annahme und Weiterverarbeitung der Rechnungs- und Abrechnungsdaten im Rahmen des Datenaustausches nach § 300 SGB V für die hkk sicher. Dies erfolgt gemäß den „Richtlinien zum Datenaustausch im Gesundheits- und Sozialwesen“ sowie den jeweils gültigen Technischen Anlagen 1, 3, 4, 6 und 7. Sollten perspektivisch durch technische Neuerungen oder gesetzliche Änderungen neue technische Anlagen eingeführt werden, so sind diese vom Auftragnehmer ebenfalls zu berücksichtigen und umzusetzen. Die Prüfung und Aktualisierung der Technischen Anlagen obliegt dem Auftragnehmer.

Übergangsweise erhält der Auftragnehmer für das eRezept die Rechnungs- und Abrechnungsdaten vom vdek (als Kopfstelle) in zwei Datenformaten (FHIR und EDIFACT). Bis zur vollständigen Umsetzung des neuen Datenformates ist es erforderlich, dass der Auftragnehmer die Rechnungs- und Abrechnungsdaten im Datenformat EDIFACT in das bestandsführende System des Auftraggebers (21c) einspielt.

Zum anzunehmenden Datenmaterial zählen Papierrechnungen, Verordnungsblätter inklusive Anlagen und Begleitscheinen sowie alle elektronischen Verordnungen, Abrechnungs-, Rechnungs- und Belegdaten. Das Rechenzentrum der hkk fungiert dabei als datenannehmende Kopfstelle für die elektronischen Daten im Sinne des § 300 SGB V. Für die Annahme von physischen Belegen und Dokumenten wird der Auftragnehmer als Belegannahmestelle benannt. Die hkk verpflichtet sich, die hierfür erforderlichen Angaben in der Kostenträgerdatei zu erstellen, zu aktualisieren und an die jeweils zuständigen Stellen weiterzuleiten.

Das Rechenzentrum der hkk übermittelt nach erfolgreicher Datenannahme die Abrechnungsdaten an den Auftragnehmer zur weiteren Verarbeitung und Prüfung. Die Übermittlung erfolgt grundsätzlich

Stand: 29.04.2026 Version 1.0 Seite 4 von 25

[Seite 5]

direkt nach Eingang der Abrechnungen. Die Prüfung der Vollständigkeit der Datenlieferungen obliegt dem Auftragnehmer.

Digitalisierung

Nimmt der Auftragnehmer physische Abrechnungen an, die nicht auf elektronischem Weg nach § 300 SGB V übermittelt wurden oder die keinem elektronisch gemeldeten Datensatz zugeordnet werden können, erfolgt die Nacherfassung und Digitalisierung der Belege durch den Auftragnehmer im prozessüblichen Datenformat (TA3 und TA4).

Die nachträglich digitalisierten Daten werden entsprechend gekennzeichnet, mit den elektronisch übermittelten Daten zusammengeführt und in den normalen Prüfablauf integriert. Die Daten müssen jedoch jederzeit identifizierbar sein und bleiben. Als Besonderheit gilt hier, dass Abrechnungen ohne elektronische Datenlieferung gemäß § 303 Abs. 3 SGB V um eine prozentuale Verwaltungspauschale in Höhe von 5 % gekürzt werden.

Datenverarbeitung

Nach erfolgter Datenannahme sind alle Daten gemäß den inhaltlichen und syntaktischen Vorgaben der jeweils gültigen Technischen Anlagen 1, 3, 4, 6 und 7 zweckmäßig vom Auftragnehmer und der Kopfstelle zu prüfen. Ist eine weitere Datenverarbeitung nicht möglich, sind die Daten abzuweisen und eine entsprechende Korrektur anzufordern. Der Auftragnehmer tauscht sich hierzu bilateral und fachlich mit der Kopfstelle aus, um zeitnah die Vollständigkeit der Daten sicherzustellen und die Weiterentwicklung des GKV-Abrechnungsprozess in der Technischen Kommission weiter zu forcieren.

Im Anschluss werden die Daten mit zusätzlichen Informationen vervollständigt und entsprechend aufbereitet. Zu diesem Zweck hält der Auftragnehmer alle notwendigen Infrastrukturdateien in einer für den Dienstleistungsauftrag zutreffenden und korrekten Version vor.

Zu den Infrastrukturdateien gehören:

1. Verzeichnis der Sammel- und Verteilungsstelle IK (SVI) der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen (z. B. Leistungserbringer, Kostenträger, Abrechnungszentren, …)

2. Arztstammverzeichnis

3. ABDA-Artikelstamm

4. Große Deutsche Spezialitätentaxe (z. B. Lauer-Taxe)

5. weiterführende Gesetzesgrundlagen, Richtlinien, Vertragsdaten und Vertragsinformationen

Des Weiteren erhält der Auftragnehmer vom Auftraggeber die für die Prüfung notwendigen Entitäten des Datenexportes „Datenexport_AZ“, unter anderem einen Abzug der Versichertenstammdaten der hkk.

Dieses wird über die Bitmarck Software GMBH bereitgestellt. Der Versichertenstamm wird für die Datenvervollständigung und für grundsätzlichen Prüfzwecke benötigt und ist vom Auftragnehmer historisiert zu archivieren.

Stand: 29.04.2026 Version 1.0 Seite 5 von 25

[Seite 6]

Der Auftragnehmer spielt wöchentlich die über den Datenexport_AZ von der BITMARCK zur Verfügung gestellten Daten in seine EDV-Systeme ein.

Schützenswerte Personen, wie Mitarbeiter der hkk und / oder geschützte Versicherte, sind in den Datenlieferungen entsprechend gekennzeichnet. Die Einzelheiten werden nach Vertragsschluss von den Vertragsparteien abgestimmt.

Die aufbereiteten Daten werden der hkk unmittelbar nach Datenannahme zu Prüf- und Analysezwecken in einem Online-Tool (siehe Punkt 2.7 – Analyse und Arbeitsanwendungen) bereitgestellt (spätestens einen Monat nach Datenannahme). Der Auftragnehmer hat Sorge zu tragen, dass geschützte Personen (z. B. Mitarbeiterdaten) ausschließlich anonymisiert angezeigt werden. Die Weitergabe derartiger Daten ist nur an durch die hkk gesondert autorisierte Mitarbeiter gestattet.

Der Auftragnehmer setzt zur Erfüllung seiner Pflichten ausschließlich Verfahren und Programme ein, die den allgemeinen Grundsätzen zur ordnungsgemäßen Entwicklung und Anwendung von Programmen der automatischen Datenverarbeitung entsprechen.

Die hkk ist jederzeit berechtigt, die eingesetzten Verfahren und Programme auf Richtigkeit, Ordnungsmäßigkeit und Funktionalität durch Einblick in die Programmdokumentation zu prüfen und zu diesem Zweck Programmtests anhand eigener Testfälle durchzuführen.

Abrechnungsprüfung und Einspruchsbearbeitung

Abrechnungsprüfung

Der Auftrag umfasst die Durchführung der Prüfung von Leistungen und Abrechnungen nach §

300 SGB V. Hierzu zählen Abrechnungen von öffentlichen Apotheken, Versandapotheken, Krankenhausapotheken sowie sonstigen Leistungserbringern. Eventuell unterschiedliche Abrechnungswege und Zahlungsmodalitäten bedingt durch unterschiedliche Leistungserbringerarten sowie daraus resultierende abweichende Prüfprozesse bzw. Abläufe, wie z. B. die nachgelagerte Prüfung bei Apotheken und die vorgelagerte Prüfung von sonstigen Leistungserbringern, sind vom Auftragnehmer eigenständig zu beachten und umzusetzen. Geprüft werden alle in Punkt 2.2 aufgeführten Daten, unabhängig davon, ob sie auf dem Postweg und anschließend digitalisiert oder per Datenaustausch angenommen wurden.

Zur Durchführung der Abrechnungsprüfung verwendet der Auftragnehmer die unter Punkt 2.2.3 dargestellten Infrastrukturdateien inkl. der Versichertenstamm- und Genehmigungsdaten der hkk. Der Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung nach § 129 Abs. 2

SGB V, die ergänzenden Verträge nach § 129 Abs. 5 SGB V, Verträge nach § 129 a SGB V, §§ 130 und 300 SGB V, die Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) sowie eigene Verträge und Vorgaben der hkk bilden die verbindliche Grundlage der allgemeinen Prüftätigkeit.

Stand: 29.04.2026 Version 1.0 Seite 6 von 25

[Seite 7]

Der Auftragnehmer stellt sicher, dass die oben aufgeführten Rechtsgrundlagen und Dokumente in der jeweils aktuellsten Fassung Anwendung finden. Die hkk ist bei der Beschaffung behilflich und stellt eigene Verträge, sonstige Prüfvorgaben und Handlungsanweisungen sowie Informationen zu Genehmigungen und Einzelfallentscheidungen unaufgefordert zur Verfügung.

Sachlich-rechnerische Abrechnungsprüfung

Die sachlich-rechnerische Abrechnungsprüfung ist zeitlich so durchzuführen, dass alle Zahlungskonditionen eingehalten werden. Es gelten die in den Verträgen oder sonstigen Vereinbarungen mit den Leistungserbringern vereinbarten Zahlungsfristen, soweit durch die hkk nichts Anderes festgelegt wird.

Neben den üblichen Zahlungswegen, z. B. an einen Zahlungsdienstleister, muss der Auftragnehmer auch die Möglichkeit der Direktzahlung an einen Leistungserbringer abbilden und umsetzen können. Auch die Option einer Sofortüberweisung an einen Leistungserbringer, direkt im Anschluss an die Leistungserbringung, sollte mindestens als vorstellbares Konzept vorhanden sein (siehe Punkt 2.3.5).

Eine Direktzahlung kann erst nach erfolgter Freigabe durch die hkk erfolgen. Die Rechnungen sind der hkk im Entwurf zur Freigabe vorzulegen.

Inhaltlich-fachliche Abrechnungsprüfung

Die inhaltlich-fachliche Abrechnungsprüfung orientiert sich an den gesetzlichen Abgabebestimmungen von Arznei- und Verbandmitteln, Nahrungsmitteln sowie Geltungsarzneimitteln und Medizinprodukten gemäß den oben aufgeführten Rechtsgrundlagen. Hier sind die ergänzenden Versorgungsverträge nach § 129 Abs. 5 SGB V sowie nach § 129 a SGB V der jeweiligen Bundesländer entsprechend eigenständig bei der Abrechnungsprüfung zu beachten und umzusetzen.

Die sachlich-rechnerische sowie die inhaltlich-fachliche Abrechnungsprüfung erfolgt anhand standardisierter Prozesse, welche im Rahmen eines Prüfkatalogs bis zum Vertragsbeginn detailliert beschrieben und festgelegt werden. Der Auftragnehmer hat anhand der beispielhaften Auflistung in Anlage 1.2 einen Prüfkatalog vorzuschlagen. Die Abstimmung erfolgt nach Zuschlagserteilung.

Der Prüfkatalog bleibt während der kompletten Laufzeit des Dienstleistungsverhältnisses variabel und kann bei Bedarf durch die hkk angepasst und erweitert werden. Für die Abrechnungsprüfung setzt der Auftragnehmer qualifiziertes oder geschultes Fachpersonal (z. B. Apotheker, PTA, PKA, usw....) ein. Dabei hat der Auftragnehmer sicherzustellen, dass im Rahmen der Abrechnungsprüfung mindestens ein Apotheker eingesetzt wird.

Die maschinelle Prüfung umfasst 100 Prozent des Verordnungsvolumens und beinhaltet alle maschinell prüfbaren Datenfelder. Formelle Datenkorrekturen, auch ohne monetäre Auswirkungen auf den Abrechnungsprozess, sind zur Optimierung der Datenqualität in jedem Fall durchzuführen. Auffällige Verordnungen gehen grundsätzlich in die Sichtprüfung. Weiterhin wird im Prüfkatalog ein Schwellenwert in Euro festgelegt, wonach alle Verordnungen, die diesen Wert überschreiten, ebenfalls sichtgeprüft werden.

Beanstandungen und Retaxationen

Stand: 29.04.2026 Version 1.0 Seite 7 von 25

[Seite 8]

Die Leistungserbringer bzw. Rechnungsleger werden vom Auftragnehmer über Sachverhalte, die zur Abweisung einer Rechnung, einer vollständigen Absetzung oder einer Kürzung führen, mit Angabe der Entscheidungsgründe schriftlich informiert. Form und Inhalt der Anschreiben werden mit der hkk abgestimmt. Jeglicher Schriftwechsel ist zu dokumentieren und digitalisiert dem Sachverhalt bzw. der jeweiligen Verordnung hinzuzufügen.

Berücksichtigt werden die Fristen der jeweiligen Versorgungsverträge zur Anmeldung und Durchsetzung der Beanstandungen sowie im Rahmen der Einspruchsbearbeitung.

Des Weiteren sind alle erforderlichen Zu- und Absetzungen elektronisch im Sinne der TA6 zu übermitteln, anzunehmen und in allen weiteren Prozessen zu berücksichtigen.

Einspruchsbearbeitung

Der Auftragnehmer übernimmt im Rahmen des Einspruchsverfahrens die Bearbeitung aller eingehenden Einsprüche der Leistungserbringer und / oder der Rechnungsleger.

Einsprüche sind, sofern sich diese durch nachträgliche Angaben bzw. Nachreichung von Unterlagen des Leistungserbringers bzw. des Rechnungslegers, erledigt haben, der hkk im Einzelfall und im Zweifel zur Entscheidung vorzulegen. Die hkk richtet hierfür eine Clearingstelle mit einem persönlichen Ansprechpartner für den Auftragnehmer ein.

Die Einspruchsbearbeitung erfolgt gemäß der in den jeweiligen Versorgungsverträgen und sonstigen Vereinbarungen festgelegten Fristen. Jeglicher Schriftwechsel ist zu dokumentieren und digitalisiert dem Sachverhalt bzw. der jeweiligen Verordnung hinzuzufügen.

Kommunikation mit dem Leistungserbringer

Für die Kommunikation mit Leistungserbringern und Rechnungslegern hält der Auftragnehmer eine Online-Plattform oder vergleichbares vor, welche mindestens folgende Funktionen bietet:

Digitale Abwicklung und Verwaltung von Beanstandungsverfahren:

1. Ankündigung von Beanstandungsmitteilungen und Rechnungskürzungen

2. Direkte Einspruchsmöglichkeit für die jeweilige Beanstandung inkl. Upload-Option für Dokumente

3. Anzeige des Bearbeitungsstands des jeweiligen Einspruchs

4. Zustellung der entsprechenden Einspruchsentscheidung

Echtzeitabfrage des Zuzahlungsstatus von Versicherten der hkk:

Für die Prüfung der Zuzahlungspflicht kann der Leistungserbringer durch Eingabe einer Versichertennummer den aktuellen Zuzahlungsstatus des Versicherten abfragen. Der

Stand: 29.04.2026 Version 1.0 Seite 8 von 25

[Seite 9]

Auftragnehmer erhält diese Informationen vom Auftraggeber über die gelieferten Entitäten aus dem „Datenexport_AZ“.

Echtzeitprüfung und Sofortbezahlung

Um die Digitalisierung in der Abrechnungsprüfung weiter voranzutreiben, hält der Auftragnehmer ein konkretes Umsetzungskonzept für eine automatisierte Echtzeitprüfung von Rezepten zum Zeitpunkt der Abgabe beim Leistungserbringer vor. Insbesondere hat der Auftragnehmer bereits die entsprechende technische Infrastruktur unter Berücksichtigung von Datenschutzaspekten geschaffen, sowie ein Umsetzungskonzept für sämtliche Prozessschritte erstellt. Die Echtzeitprüfung umfasst sowohl E- Rezepte als auch Papierrezepte.

Darüber hinaus besitzt der Auftragnehmer die notwendige Infrastruktur und ein konkretes Umsetzungskonzept, um den Zahlungsverkehr auch auf eine Sofortbezahlung nach Abgabe und erfolgreicher Echtzeitprüfung direkt an den Leistungserbringer umstellen zu können. Die Sofortbezahlung kann erst nach Freigabe der Zahlung durch die hkk erfolgen.

Eine detaillierte Beschreibung des Prozesses muss mit dem Angebot eingereicht werden.

Wirtschaftlichkeitsprüfung im Einzelfall

Der Auftragnehmer unterstützt die hkk bei der Regressstellung und –verfolgung, sowie der Datenanalyse und Archivierung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung im Einzelfall nach § 106b SGB V.

Die Prüfung erfolgt anhand eines individuell abgestimmten Regelwerks und beinhaltet z. B. Lifestyle Arzneimittel, Arzneimittel nach Anlage III der AM-RL, fiktiv zugelassene Arzneimittel, Kontrazeptiva, etc... Das Regelwerk kann bei Bedarf quartalsweise durch die hkk angepasst werden.

Die Anträge zur Regressstellung werden mit den dazugehörigen Images und einer Eingangsbestätigung unter Berücksichtigung der Vorgaben der jeweiligen Prüfstelle quartalsweise aufbereitet und der hkk bereits mit Logo digital zur Verfügung gestellt. Der endgültige Versand erfolgt anschließend durch die hkk.

Zur Verwaltung der Anträge sind entsprechende Statistiken aufzubereiten, die eine Dokumentation (Bearbeitungsstand, Ergebnis) der Anträge ermöglichen.

Die Anträge werden der hkk quartalsweise und regelmäßig (Abrechnungsmonat des Quartals plus acht Monate) zur Verfügung gestellt. Die Details zur Form der Lieferungen und den Übermittlungswegen werden unmittelbar nach Vertragsschluss zwischen der hkk und dem Auftragnehmer abgestimmt.

Rechnungsbezahlung und Rechnungsabschluss

Stand: 29.04.2026 Version 1.0 Seite 9 von 25

[Seite 10]

Rechnungsbezahlung

Der Auftragnehmer stellt die Annahme der eingehenden Rechnungen in Papierform und / oder elektronischer Form sicher. Die eingehenden Rechnungen werden unter Berücksichtigung der gesetzlichen Regelungen, der Regelungen der jeweils geltenden Arzneilieferverträge sowie weiterer Vereinbarungen beglichen.

Die Grundsätze der Verordnung über den Zahlungsverkehr, die Buchführung und die Rechnungslegung in der Sozialversicherung (Sozialversicherungs-Rechnungsverordnung (SVRV) vom 01.12.2022 und die allgemeine Verwaltungsvorschrift über das Rechnungswesen in der Sozialversicherung (SRVwV) vom 01.12.2022 werden in der jeweiligen gültigen Fassung vollständig eingehalten.

Bei der Rechnungsbezahlung hat der Auftragnehmer folgende Grundsätze zu beachten:

1. Gewährte oder vertraglich festgelegte Skonti werden zugunsten der hkk bei der Rechnungsbezahlung berücksichtigt.

2. Abrechnungen, die keine Daten nach den technischen Anlagen 3 und 4 der Richtlinie über den Datenaustausch gemäß § 300 SGB V liefern, werden um Verwaltungskosten gemäß § 303 Abs. 3 SGB V gekürzt (siehe auch 2.2.2).

3. Beanstandungen aus der Rechnungs- und Rezeptprüfung, stattgegebene Einsprüche und Beträge aus Zuzahlungs- und Nachtaxierungsforderungsverfahren werden verrechnet.

4. Korrekturbeträge (z.B. Rabattkorrekturen), die von den Rechnungslegern aufgeführt werden, werden ebenfalls verrechnet.

5. Ein Zahlstopp erfolgt nur im Einzelfall und ausschließlich durch Beauftragung durch die hkk

6. Eingeleitete Maßnahmen durch Insolvenzverwaltungen werden ausgeführt.

Der Auftragnehmer avisiert anstehende Zahlungen an den Rechnungssteller mindestens zwei Arbeitstage im Voraus per E-Mail an die bevollmächtigte Stelle im Hause der hkk. Der Auftragnehmer erstellt für die Auszahlung an die Rechnungssteller pro Fälligkeitstermin eine SEPA-XML-Datei und übermittelt diese über einen sicheren Weg in das Travic-Port System der Bitmarck Software GMBH, wo sie entsprechend eingespielt wird. Die Zahlung wird anschließend durch die hkk zur Auszahlung angeordnet. Der Auftragnehmer stellt dem Auftraggeber einen täglichen Report zur Verfügung, der die anstehenden Zahlungen der mindestens nächsten fünf Werktage anzeigt.

Die hkk unterstützt folgende Verschlüsselungsverfahren:

7. E-Mail-Verschlüsselung auf Gateway-Ebene nach dem OpenPGP-Standard (DomainKey)

8. E-Mail-Verschlüsselung auf Gateway-Ebene nach dem S/MIME-Standard (Domain-Zertifikat, keine Personen-Zertifikate)

Präferiert wird dabei die Verschlüsselung nach dem S/MIME-Standard.

Rechnungsabschluss

Stand: 29.04.2026 Version 1.0 Seite 10 von 25

[Seite 11]

Die hkk erhält monatlich eine Buchungsliste über den Rechnungsabschluss (Abschluss der Zahlungsvorgänge = Zahlmonat).

Die Buchungsliste enthält folgende Positionen:

1. Kontierungsübersicht der Ausgaben aufgeteilt auf die entsprechenden Leistungskonten

Änderungen durch künftige Kontenrahmenerlässe möglich),

2. Kontoauszug mit einer detaillierten Auflistung aller Buchungen des Monats nach Abrechner, Rechnungsnummer und Verwendungszweck.

Die Buchungsliste als Excel-Datei wird spätestens zum Ende des Zahlmonats per E-Mail zur Verfügung gestellt.

Der Auftragnehmer wird von der hkk schnellstmöglich über Änderungen in den Leistungskonten informiert.

Die Inhalte und Lieferzeitpunkte der Buchungsliste können jederzeit den Bedürfnissen der hkk angepasst werden.

Datenlieferung

Zum Auftrag gehört die Erstellung von standardisierten, regelmäßigen Datenlieferungen und Auswertungen, die im Nachfolgenden näher beschrieben werden. Zum Auftrag gehört ebenso die Bereitschaft, die vereinbarten Datenlieferungen anzupassen oder zu erweitern, einmalige Sonderauswertungen flexibel auf Anfrage zu erstellen, sowie im Einzelfall, bestimmte Daten und digitale Images aus dem Archivdatenbestand zur Verfügung zu stellen.

3.5.1Auswertungen für notwendige Umbuchungen nach dem Monatsabschluss

Verordnungen, die die erst nach der Erstellung des Monatsabschlusses einem bestimmten Sachkonto zugeordnet werden können, werden vom Auftragnehmer quartalsweise ermittelt und dem Auftraggeber in einem Umbuchungsvorschlag (Excel-Datei, inklusive Umbuchungsbeleg und WILKEN-Datei) zur Verfügung gestellt. Der letzte Umbuchungsvorschlag des betreffenden Jahres muss bis zum 25. März des Folgejahres erstellt sein.

3.5.2 Datenlieferung für den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich

Zur Meldung der für den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) relevanten Satzarten ist die Bereitstellung von Daten zur Beladung der hkk-Software 21c der Bitmarck GMBH entsprechend der Schnittstellenbeschreibung zur Verfügung zu stellen.

Stand: 29.04.2026 Version 1.0 Seite 11 von 25

[Seite 12]

1. Der Dateityp ABVO (aus der Prüfung gemäß der Abrechnung § 300 SGB V) wird monatlich nach der abgeschlossenen Anspruchsprüfung (Versicherungsprüfung) zur Einspielung in das 21c des Auftraggebers geliefert (Direkteinspielung der Daten). Bis zur vollständigen Umsetzung des neuen Datenformates ist es erforderlich, dass der Auftragnehmer die Rechnungs- und Abrechnungsdaten im Datenformat EDIFACT in das bestandsführende System des Auftraggebers (21c) einspielt.

2. Die Datenlieferung wird nach abgeschlossener pharmafachlicher Prüfung jeweils für das erste Abrechnungshalbjahr (Januar bis Juni) bis zum 31. Dezember des ersten Folgejahres durch den Auftragnehmer geliefert.

3. Die Datenlieferung wird nach abgeschlossener pharma-fachlicher Prüfungen jeweils für das zweite Abrechnungshalbjahr (Juli bis Dezember) bis zum 31. Januar des zweiten Folgejahres durch den Auftragnehmer geliefert.

Der Auftragnehmer wird sich unmittelbar nach Zuschlagserteilung zur weiteren Abstimmung mit der BITMARCK in Verbindung setzen.

Da sich die Inhalte und Meldetermine nach organisatorischen und fachlichen

Gegebenheiten richten und fortlaufend adjustiert werden, stellt der Auftragnehmer die laufenden Anpassungen sicher. Die fachlichen Grundlagen stellt die hkk zur Verfügung.

Zukünftige Änderungen der Schnittstellenbeschreibungen sind vom Auftragnehmer anzunehmen. Zusätzlich ist die Datenextraktion anzupassen und die Übergabedateien an die hkk an die dann gültigen Strukturen auszurichten.

Mögliche Ergänzungen der Datenlieferungen zur Bedienung der weiteren Schnittstellen werden vom Auftragnehmer angenommen und zusätzliche Datenlieferungen eingerichtet.

Bereitstellung und Übermittlung an das BAS der Prüfsatzart Teil I gem. aktuell gültiger Datenbestimmung nach §20 Abs. 3 Satz 3 RSAV (Rückmeldesatzarten) für die Risikopoolprüfung, sowie Vorhaltung aller dafür relevanten Daten.

Datenlieferung in das Kassensystem BITMARCK_21c|ng der HKK

Der Auftragnehmer übermittelt alle erforderlichen Apothekenabrechnungsdaten in das Kassensystem BITMARCK_21c|ng der HKK. Die Übermittlung der Daten hat gemäß der aktuellsten Version der Arzneimittelabrechnungsvereinbarung nach §300 SGB V, inkl. all seiner technischen Anlagen, zu erfolgen. Bis zur vollständigen Umsetzung des neuen Datenformates ist es erforderlich, dass der

Stand: 29.04.2026 Version 1.0 Seite 12 von 25

[Seite 13]

Auftragnehmer die Rechnungs- und Abrechnungsdaten im Datenformat EDIFACT in das bestandsführende System des Auftraggebers (21c) einspielt.

Da sich die Inhalte und Meldetermine nach organisatorischen und fachlichen

Gegebenheiten richten und fortlaufend adjustiert werden, stellt der Auftragnehmer die laufenden Anpassungen sicher. Die fachlichen Grundlagen stellt die hkk zur Verfügung.

Zukünftige Änderungen der Schnittstellenbeschreibungen sind vom Auftragnehmer anzunehmen. Zusätzlich ist die Datenextraktion anzupassen und die Übergabedateien an die hkk an die dann gültigen Strukturen auszurichten.

Mögliche Ergänzungen der Datenlieferungen zur Bedienung der weiteren Schnittstellen werden vom Auftragnehmer angenommen und zusätzliche Datenlieferungen eingerichtet.

Stand: 29.04.2026 Version 1.0 Seite 13 von 25

[Seite 14]

Datenlieferung Regress

Die hkk liefert dem Auftragnehmer einen aktuellen Versichertenstamm (siehe Punkt 2.2.3 Datenverarbeitung). Auf Grundlage dieser Datenlieferung gleicht der Auftragnehmer den aktuellsten Versichertenstamm mit den verarbeiteten Rezeptdaten ab und erstellt nachfolgende Fallgruppen:

1. Leistungen für betreute Sozialhilfeempfänger (Leistungsinanspruchnahmen von Versicherten der Personengruppe 637, ohne dass eine andere Personengruppe besteht, SHE).

2. Leistungen für Betreute nach zwischenstaatlichem Recht (Leistungszeitraum fällt in den Zeitraum der Meldung mit der Personengruppe 627 SVA, Aufwand Betr. dt. KK - BST 890000).

Diese Datensammlungen werden der hkk in regelmäßigen Datenlieferungen zur Verfügung gestellt:

Die Lieferungen für SHE und SVA sind zu diesem Zwecke vorzugsweise in einer XML-Datei oder Excel- Datei an die Schnittstelle der hkk zu übermitteln. Die Lieferung der Daten für die Personengruppe 637 ist als EXCEL-Datei an die Schnittstelle der hkk zu übermitteln. Die in den Dateien enthaltenen Informationen werden dem Auftragnehmer nach Zuschlagserteilung mitgeteilt.

Die Sachbuchkontierung wird im Datensatz mitgeliefert. Die Sachbuchkontierung wird dabei anhand des gelieferten Versichertenstamms selbständig vom Auftragnehmer durchgeführt.

Stand: 29.04.2026 Version 1.0 Seite 14 von 25

[Seite 15]

Da sich die Inhalte und Meldetermine nach organisatorischen und fachlichen

Gegebenheiten richten und fortlaufend adjustiert werden, stellt der Auftragnehmer die laufenden Anpassungen sicher. Die fachlichen Grundlagen stellt die hkk zur Verfügung.

Zukünftige Änderungen der Schnittstellenbeschreibungen sind vom Auftragnehmer anzunehmen. Zusätzlich ist die Datenextraktion anzupassen und die Übergabedateien an die hkk an die dann gültigen Strukturen auszurichten.

Mögliche Ergänzungen der Datenlieferungen zur Bedienung der weiteren Schnittstellen werden vom Auftragnehmer angenommen und zusätzliche Datenlieferungen eingerichtet.

Datenlieferung ausländische Versandapotheken

Der Auftragnehmer erstellt Datenlieferungen zu Abrechnungen ausländischer Versandapotheken. Die Details zu den Übermittlungswegen der Datenlieferungen werden unmittelbar nach Vertragsschluss zwischen der hkk und dem Auftragnehmer abgestimmt.

Datenlieferung Intrahandelsstatistik

Es wird eine Übersicht der Umsätze ausländischer Versandapotheken in Excel-Form übermittelt. Die Datenlieferung erfolgt monatlich, jeweils einen Monat nach Abrechnungsmonat.

Die Datenlieferung beinhaltet je Apotheken-IK folgende Daten:

1. Verkehrsrichtung

2. Bezugsmonat

3. Art des Geschäfts

4. Verkehrszweig

5. Versendungsland

6. Bestimmungsland

7. Bestimmungsregion

8. Ursprungsland

9. Warennummer

10. Warenbezeichnung

11. Eigenmasse

12. Besondere Maßeinheit

13. Rechnungsbetrag

14. Mehrwertsteuer

Stand: 29.04.2026 Version 1.0 Seite 15 von 25

[Seite 16]

Datengrundlage ist das Warenverzeichnis für die Außenhandelsstatistik des Statistischen Bundesamts (online verfügbar unter www.destatis.de).

Datenlieferung Umsatzsteuer

Der Auftragnehmer übermittelt die Papierrechnungen ausländischer Versandapotheken im

PDF-Format sowie eine Übersicht über die abzuführende Umsatzsteuer gemäß § 1 a UStG in Excel-Form. Diese Daten erhält die hkk monatlich, jeweils bis zur letzten Kalenderwoche des Folgemonats nach Abrechnungsmonat.

Die Übersicht über die abzuführende Umsatzsteuer enthält folgende Daten:

1. IK des Rechenzentrums

2. Name des Rechenzentrums

3. Rechnungsnummer

4. Apotheken-IK

5. Apothekenname

6. Umsatzsteuer-ID Apotheke

7. Gesamtsumme Umsatzsteuer pro Rechnung

8. anzumeldende Umsatzsteuer 7 %

9. anzumeldende Umsatzsteuer 19 %

10. Summe anzumeldende Umsatzsteuer nach § 1 a UStG

Datenlieferung Umsatzsteuerkorrekturen

Der Auftragnehmer übermittelt eine Übersicht über die Echtbuchungen von Zu- und Absetzungen der Rechnungen ausländischer Versandapotheken im Excel-Format. Die Datenlieferung an die hkk erfolgt monatlich, jeweils bis zur letzten Kalenderwoche des Bearbeitungsmonats.

Die Datenlieferung enthält folgende Daten:

1. IK des Rechenzentrums

2. Name des Rechenzentrums

3. Höhe der Zu-/Absetzung

4. zu korrigierende Umsatzsteuer 7 %

5. zu korrigierende Umsatzsteuer 19 %

Datenlieferung an das Bit-Infonet.

Die Dateitypen ABRD/ KEVP (aus der Prüfung gemäß der Abrechnung § 300 SGB V) werden monatlich nach der abgeschlossenen Anspruchsprüfung (Versicherungsprüfung) zur Einspielung in das Bit-InfoNet

Stand: 29.04.2026 Version 1.0 Seite 16 von 25

[Seite 17]

an die Kopfstelle der BITMARCK geliefert. Bis zur vollständigen Umsetzung des neuen Datenformates ist es erforderlich, dass der Auftragnehmer die Rechnungs- und Abrechnungsdaten im Datenformat EDIFACT in das bestandsführende System des Auftraggebers (21c) einspielt.

Die Datenlieferungen beider Dateitypen werden nach abgeschlossener pharmafachlicher Prüfung jeweils für das erste Abrechnungshalbjahr (Januar bis Juni) bis zum 31. Dezember des ersten Folgejahres durch den Auftragnehmer geliefert.

Die Datenlieferungen beider Dateitypen werden nach abgeschlossener pharmafachlicher Prüfungen jeweils für das zweite Abrechnungshalbjahr (Juli bis Dezember) bis zum 31. Januar des zweiten Folgejahres durch den Auftragnehmer geliefert.

Archivierung und Vernichtung

Die Rechtsgrundlagen nach den §§ 35, 36 SRVwV, § 6 SVRV sowie § 110 a-d SGB IV sind sowohl vom Auftragnehmer als auch von der hkk zu beachten. Maßgebliche, ggf. abweichende, Fristen sind im Folgenden aufgeführt.

Archivierung

Der Auftragnehmer stellt die Archivierung der elektronischen Abrechnungsdaten (TA3 und TA4), der elektronischen Zu- und Absetzungskorrekturen (TA6), der elektronischen Verordnungsdaten (TA7), der physischen zahlungsbegründenden Unterlagen (Rechnungen, Originalverordnungen) sowie jeglicher Kommunikation (elektronisch und papierhaft) sicher. Soweit für die digitale Archivierung im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gültige Vorgaben bestehen oder innerhalb der Vertragslaufzeit geändert werden, sind diese in jedem Fall zu beachten.

Der Auftragnehmer stellt eine qualifizierte Registratur und Archivierung des Archivguts sicher. Digitalisierte Daten sind zu diesem Zweck auf geeignete Datenträger (z. B. Bänder bzw. optische Platten) zu kopieren. Es werden regelmäßig Sicherungen vom Auftragnehmer erstellt. Das Archivgut wird unter Beachtung der am Markt üblichen Standards zu Daten- und Brandschutz aufbewahrt. Ein zeitnaher Zugriff wird vom Auftragnehmer gewährleistet.

Die für die Archivierung erforderlichen Raumkapazitäten stellt der Auftragnehmer sicher. Die Lagerung des Archivguts hat bis zur Vernichtung entsprechend der geeigneten technischen und organisatorischen Maßnahmen nach Art. 5 DS-GVO und Art. 32 DS-GVO in verschlossenen Behältern bzw. Räumen zu erfolgen. Gleiches gilt für den Transport der Datenträger und Unterlagen. Das Archiv ist gegen den Zugriff von Unbefugten zu sichern.

Stand: 29.04.2026 Version 1.0 Seite 17 von 25

[Seite 18]

Aufbewahrungsfristen

Eine längere Archivierung von elektronischen Abrechnungsdaten und/oder Verordnungsblättern über die genannten Fristen hinaus, z. B. für den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA), wird bei Bedarf nach Absprache vom Auftragnehmer gewährleistet.

Vernichtung

Stand: 29.04.2026 Version 1.0 Seite 18 von 25

[Seite 19]

Unmittelbar nach Ablauf der oben vereinbarten Archivierungsfristen wird eine Vernichtung bzw. Löschung vom Auftragnehmer veranlasst. Die hkk wird darüber vorab rechtzeitig in Kenntnis gesetzt und bestätigt den Vernichtungs- bzw. Löschauftrag. Über den gesamten Prozess wird vom Auftragnehmer entsprechend Protokoll geführt und nach Abschluss der Vernichtung der hkk unaufgefordert übergeben. Die Vernichtung von Archivmaterial erfolgt gemäß DIN 66399 mindestens in Schutzklasse 3 / Sicherheitsstufe 4.

Der Auftragnehmer ist berechtigt, zur Vernichtung qualifizierte Dritte zu beauftragen. Vorausgesetzt wird dabei die Erfüllung datenschutzrechtlicher Vorschriften. Für Fehlverhalten einer dritten Partei haftet der Auftragnehmer.

Anforderung von Archivgut

Das Heraussuchen von Rechnungen und zahlungsbegründenden Unterlagen, wie z. B. Originalverordnungen, erfolgt auf schriftliche Anforderung der hkk. Zur Geltendmachung von Ansprüchen, für Gerichtsverfahren oder zu sonstigen Zwecken werden die Unterlagen schnellstmöglich, jedoch spätestens innerhalb von 10 Arbeitstagen, vom Auftragnehmer zur Verfügung gestellt. Bei der Anforderung von Archivgut, welches zur Spurensicherung bei Kriminaldelikten benötigt wird, ist dies entsprechend von der hkk kenntlich zu machen.

Form und Inhalt der schriftlichen Anforderungsanzeige, Versandweg sowie Übertragungsformate sind zwischen den Vertragsparteien abzustimmen und festzulegen. Die vom Auftragnehmer versendeten Verordnungsblätter werden im Anschluss von der hkk an den Auftragnehmer zurückgesandt. Der Auftragnehmer stellt die ordnungsgemäße Weiterarchivierung nach den oben aufgeführten Vorgaben sicher.

Verfahren nach Ende des Vertragsverhältnisses

Nach Beendigung des Vertragsverhältnisses, sei es durch Kündigung, Fusion, Insolvenz, etc. ist eine weitere Archivierung und Vernichtung des Archivguts sicherzustellen. Ein Zugriff auf das Archivgut durch die hkk muss unabhängig vom Vertragszustand für die Dauer der Archivierung vom Auftragnehmer jederzeit gewährleistet werden. Details hierzu sind rechtzeitig vor Vertragsende von den Vertragspartnern abzustimmen.

Analyse- und Arbeitsanwendungen

Online-Tool/Rezeptviewer

Der Auftragnehmer stellt ein online-tool zur Ansicht und Auswertung der abgerechneten Verordnungsdaten zur Verfügung. Hier werden alle übermittelten TA3- und TA7-Daten inkl. der unter Punkt 2.2.3 aufgeführten Infrastrukturdaten sowie aller Korrekturen und Berichtigungen nachvollziehbar und auswertbar dargestellt. Den TA3-Daten sind die zugehörigen Images aus den TA4-Daten zuzuordnen. Für die elektronischen Verordnungen im Sinne der TA7 ist eine entsprechende Visualisierung in Form eines Pseudo-Rezeptblattes vorzuhalten. Auch ist sämtlicher (digitalisierter) Schriftwechsel im Rahmen der Rezeptprüfung, wie Berichtigungsmitteilungen, Einsprüche und Einspruchsbescheide, den jeweiligen Verordnungen zeitnah hinzuzufügen. Die aufgeführten Daten sind mindestens 10 Jahre rückwirkend im Rezeptviewer verfügbar und abrufbar.

Stand: 29.04.2026 Version 1.0 Seite 19 von 25

[Seite 20]

Durch umfangreiche Filterfunktionen können diverse Beleglisten generiert werden. Die Beleglisten können sortiert, gedruckt oder nach frei wählbaren Kriterien für eine weitere Verwendung in verschiedene Datenformate exportiert werden (z.B. in Excel).

Durchgeführte Korrekturen und Berichtigungen an den Abrechnungsdaten in Folge der Rezeptprüfung werden täglich aktualisiert.

Die Anzahl der Mitarbeiter, die mit einem Zugriff auf den Rezeptviewer versorgt werden müssen, beträgt aktuell 150.

Darüber hinaus bietet der Auftragnehmer im Rezeptviewer die Möglichkeit, eigenständig Berechnungen für unterschiedliche Sonderkennzeichen der technischen Anlage 1 durchzuführen. Die Ergebnisse der Berechnung können im Anschluss gedruckt oder für eine weitere Verwendung in verschiedene Datenformate exportiert werden.

Vertragsdatenbank

Die für die Abrechnungsprüfung relevanten Verträge (Lieferverträge mit Apotheken, Krankenhäusern, Preisvereinbarungen etc.) werden vom Auftragnehmer in einer Datenbank aufbereitet. Die Datenbank wird regelmäßig gepflegt und Informationen werden historisiert dargestellt.

Der Auftraggeber stellt sicher, dass dem Auftragnehmer alle aktuellen Verträge vorliegen. Hierfür muss der Auftragnehmer eine Datenbank vorhalten bzw. pflegen, in denen sämtliche Daten, Verträge entsprechend enthalten sind. Die Parteien werden sich nach Vertragsschluss gemeinsam abstimmen und einen Prozess zur fortlaufenden Datenpflege etablieren.

Die Vertragsdatenbank bietet folgende Funktionalitäten:

1. Recherche in der Vertragsdatenbank über verschiedene Kriterien (z.B. Leistungserbringer-IK, Leistungserbringer-Typ, Rechtsgrundlage, Vertragskennzeichen) oder eine Freitextsuche

2. individuelle Sortiermöglichkeiten der Ergebnisliste der Vertragssuche

3. Anzeige relevanter Vertragsinformationen (z. B. Vertragspartner, Inhalte, Preisvereinbarungen) o Anzeige auch historisiert möglich

o Klassifizierung der Vertragsdokumente z. B. nach Anlagen, Beitrittserklärungen o Möglichkeit der Differenzierung der Gültigkeit nach IK

4. Exportfunktion der Vertragsinformationen (Excel, Druck, etc.)

5. Die Vertragsunterlagen können direkt aus der Vertragsdatenbank abgerufen werden.

Berichtswesen

Stand: 29.04.2026 Version 1.0 Seite 20 von 25

[Seite 21]

Der Auftragnehmer stellt ein standardisiertes Berichtswesen, das im Folgenden beschrieben ist, zur Verfügung. Die Inhalte des Berichtswesens können den aktuellen Anforderungen und Bedürfnissen der hkk angepasst werden.

Stand: 29.04.2026 Version 1.0 Seite 21 von 25

[Seite 22]

Aktivität des Auftragnehmers

Der Auftragnehmer stellt der hkk einen Bericht über die Prüfaktivitäten zur Verfügung. Im Bericht können die Bezugszeiträume (Abrechnungsmonat, Bearbeitungsmonat) frei gewählt werden und auch Zeitreihen dargestellt werden.

Der Bericht informiert über folgende Parameter und wird monatlich aktualisiert:

Stand: 29.04.2026 Version 1.0 Seite 22 von 25

[Seite 23]

Ergebnisse der Rezeptprüfung

Darüber hinaus informiert der Auftragnehmer regelmäßig, jedoch mindestens quartalsweise, über die Ergebnisse der einzelnen, im abgestimmten Prüfkatalog enthaltenen Prüfaufträge. Für jeden Prüfauftrag werden folgende Informationen in einem Bericht zusammengestellt:

Die Daten werden regelmäßig aktualisiert. Der Bericht bietet die Möglichkeit, sowohl einzelne, ausgewählte als auch alle Prüfjobs aus dem Prüfkatalog anzuzeigen. Im Bericht können die Bezugszeiträume (Abrechnungsmonat, Bearbeitungsmonat) frei gewählt werden und Zeitreihen dargestellt werden.

Variabilität des Leistungsumfangs

Der Auftragnehmer bietet die Möglichkeit, einzelne Bestandteile aus der Abrechnungsprüfung und der Rechnungsbezahlung bei Bedarf flexibel durch die hkk wahrnehmen zu lassen. Grundsätzlich muss sichergestellt sein, dass einzelne Aufgaben, wie die Übernahme bestimmter Prüfprozesse aus dem Prüfkatalog, die Einspruchsbearbeitung oder die Prüfung und Bezahlung von Rechnungen, mit einer entsprechend ausreichenden Vorlaufzeit von mindestens 6 Monaten temporär (Intasking) oder falls notwendig auch dauerhaft (Insourcing) durch die hkk übernommen werden können. Beispielsweise kann dies als Reaktion auf gesetzliche / unternehmenspolitische Veränderungen sowie eine optimierte Nutzung interner Synergien erforderlich werden. Der Auftragnehmer stellt in diesen Fällen die notwendige Infrastruktur durch entsprechende Softwareanwendungen oder Online-Tools bereit.

Von dieser Möglichkeit wird der Auftraggeber frühestens ein Jahr nach Vertragsschluss Gebrauch machen.

Kundenbetreuung und Support

Der Auftragnehmer gewährleistet der hkk eine Kundenbetreuung und einen technischen Support. Der Austausch zwischen dem Auftragnehmer und der hkk muss telefonisch und per E-Mail möglich sein.

Stand: 29.04.2026 Version 1.0 Seite 23 von 25

[Seite 24]

Der Auftragnehmer stellt einen Support in der Zeit von montags bis freitags von 08:00 Uhr bis 16:00 Uhr sicher.

Zusätzlich stellt der Auftragnehmer ein Ticketsystem zur Verfügung (z.B. JIRA oder ein vergleichbares Tool), womit eine direkte und schnelle Online-Kommunikation zwischen der hkk und dem Auftragnehmer gewährleistet wird. Zugriffrechte auf das Ticketsystem werden für max. 20 Mitarbeiter benötigt. Der Up- und Download von Dokumenten und auch Sozialdaten muss für alle Beteiligten unter Einhaltung der geltenden Datenschutzbestimmungen möglich sein. Hierfür stellt der Auftragnehmer sicher, dass die technische Umgebung in der das Ticketsystem betrieben wird, mindestens die folgenden Sicherheitsstandards erfüllt:

1. Verschlüsselung während der Übertragung und im Ruhezustand mit AES-256

2. Alle Daten werden während der Übertragung mit TLS 1.2+ und PFS (Perfect Forward Secrecy) verschlüsselt.

3. Server mit Benutzerdaten verwenden die AES-256-Verschlüsselung nach Branchenstandard.

Während der Anbindungsphase sind zwischen den Vertragspartnern Verantwortlichkeiten abzustimmen, Ansprechpartner zu benennen und ein durchgängiger Supportprozess sicherzustellen. Insbesondere werden Verantwortlichkeiten für Anwenderfragen, Störungen und Schnittstellen mit anderen beteiligten Unternehmen vereinbart.

Geplante Unterbrechungen der Anwendungen aufgrund von z. B. Updates, sind dem Auftraggeber rechtzeitig anzuzeigen und mit diesem abzustimmen. Hierbei ist sicherzustellen, dass etwaige Unterbrechungen außerhalb der Krenzeiten von 07:00 Uhr bis 17:00 Uhr erfolgen.

Für die vom Auftragnehmer zur Datenverarbeitung eingesetzten Programme garantiert der Auftragnehmer einen umfassenden Support für Totalausfälle und / oder Fehlermeldungen, sofern diese einen reibungslosen Arbeitsablauf sowohl beim Auftragnehmer als auch bei der hkk verhindern.

Ergänzungen zur im Preisblatt enthaltenen Kalkulationsgrundlage:

Die Kalkulationsgrundlagen gelten als Richtwerte und wurden aus dem Jahr 2024 ermittelt. Diese stellen keine Mindestabrechnungsgrundlage dar und richten sich ausschließlich nach dem tatsächlich anfallenden Abrechnungsvolumen im Vertragszeitraum. Diese sind der Preiskalkulation (siehe auch Preisblatt) zugrunde zu legen.

Umfang

Der Umfang umfasst Abrechnungen bei einer Kassengröße von aktuell 1.012.192 Versicherten (Stand: 03/2026).

Abrechnungsvolumen

Das Abrechnungsvolumen lag 2025 bei ca. 6,1 Mio. Rezepten mit einem Bruttoabrechnungsbetrag von ca. 665 Mio. Euro.

Dabei gliedern sich Verordnungen und Bruttoabrechnungsbetrag auf wie folgt:

Stand: 29.04.2026 Version 1.0 Seite 24 von 25

[Seite 25]

Der Anteil der maschinellen Prüfung des Gesamtrezeptvolumens beträgt, wie unter Punkt

2.3.1.2 erwähnt, 100 % der maschinell prüfbaren Felder. Die dabei maschinell durchgeführten Korrekturen verteilten sich 2023 auf ca. 30 % des Gesamtrezeptvolumens. Auffällige Verordnungen gehen grundsätzlich in die Sichtprüfung durch geschultes Fachpersonal. 2023 entsprach der Anteil der sichtgeprüften Verordnungen ca. 7 % des Gesamtrezeptvolumens in der nachgelagerten Prüfung und ca. 75 % des Gesamtrezeptvolumens in der vorgelagerten Prüfung.

E-Rezept

Aufgrund des derzeit noch nicht abgeschlossenen Implementierungsprozesses kann die hkk aktuell keine genauen Prognosen zur Entwicklung des E-Rezeptanteils in der Abrechnung machen. Aktuell verzeichnet die hkk eine durchschnittliche Anzahl an Verordnungszeilen von 1,4 Verordnungen pro Muster-16-Blatt.

Der derzeitige Anteil an E-Rezepten in der Abrechnung der hkk liegt bei 85%. Eine genaue Prognose zur weiteren Entwicklung und Durchdringung des E-Rezeptes ist zum aktuellen Zeitpunkt nicht möglich. Aus diesem Grund sind vom Auftragnehmer zwei Preisangebote abzugeben:

1. Preis je angenommenen Datensatz (physisches Rezept - Muster16 - bis zu drei Verordnungszeilen)
2. Preis je angenommenen Datensatz (elektronisches Rezept - E-Rezept - je eine Verordnungszeile)

Stand: 29.04.2026 Version 1.0 Seite 25 von 25