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AOK Baden-Württemberg Anlage 7 (Eigenerklärung Ausschreibung Briefbeförderung aus Ausschlussgründe) Zentraldruck
Eigenerklärung Ausschlussgründe nach § 48 VgV
in dem Vergabeverfahren
Briefbeförderung aus Zentraldruck
Az. AOKBW-2026-GB9.04/PDL-05
Bieter Mitglied der Bietergemeinschaft Eignungsleihe
| Firmenbezeichnung: | |
|---|---|
| Anschrift: |
Zum Nachweis, dass bei Ihnen als Bieter keine Ausschlussgründe vorliegen, verlangt die Vergabestelle von Ihnen die nachfolgende Eigenerklärung. Falls Sie Ihren Sitz außerhalb der Bundesrepublik Deutschland haben, bezieht sich Ihre Erklärung auf die Rechtsvor- schriften des Landes in dem Sie niedergelassen sind. Ihr Unternehmen kann gemäß § 124 Abs. 1 Nr. 8 GWB von der Teilnahme am Wettbewerb ausgeschlossen werden, wenn Sie in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täuschung begehen, Auskünfte zurückhalten oder nicht in der Lage sind, die erforderlichen Nach- weise zu übermitteln.
- Präqualifizierung (sofern gegeben)
| IHK Zertifizierungsnummer: | (https://amtliches-verzeich- nis.ihk.de/) | |
|---|---|---|
| Zugangscode: | (https://amtliches-verzeich- nis.ihk.de/) |
nis.ihk.de/)
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- Erklärung gemäß § 123 GWB, bezogen auf rechtskräftige Verurteilun- gen oder rechtskräftige Festsetzungen einer Geldbuße nach § 30 O- WiG in den letzten 5 Jahren (maßgeblich ist das Datum des Eintritts der Rechtskraft)
Ich erkläre, dass ich / wir den § 123 GWB zur Kenntnis genommen haben und Aus- schlussgründe nach § 123 GWB für mich / uns
nicht vorliegen. vorliegen.
-
§129 StGB Bildung krimineller Vereinigungen, § 129a StGB Bildung terroristi- scher Vereinigungen oder § 129b StGB Kriminelle und terroristische Vereinigun- gen im Ausland
-
§ 89c StGB Terrorismusfinanzierung oder Beteiligung an einer solchen Tat oder Bereitstellung finanzieller Mittel welche ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 StGB zu begehen
-
§ 261 StGB Geldwäsche
-
§ 263 StGB Betrug, soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäi- schen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden
-
§ 264 StGB Subventionsbetrug, soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag
-
§ 299 StGB Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr, § 299a und 299b StGB Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen
-
§ 108e StGB Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern, § 108f StGB unzulässige Interessenswahrnehmung
-
§§ 333, 334 StGB Vorteilsgewährung und Bestechung, jeweils auch in Verbin- dung mit § 335a StGB
-
Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung - Beste- chung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Ge- schäftsverkehr
-
§§ 232, 232a Abs. 1 bis 5 StGB Menschenhandel und Zwangsprostitution
-
§§ 232b bis 233a StGB Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung
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Sofern bei Ihnen einer oder mehrere Ausschlussgründe vorliegen, erläutern Sie bitte die näheren Umstände und legen Sie dar, ob und ggf. welche Selbstreinigungsmaß- nahmen im Sinne des § 125 Abs. 1 GWB Sie durchgeführt haben. Bitte erklären Sie sich hierzu auf einer gesonderten Anlage, die Sie dieser Erklärung beifügen.
- Erklärung gemäß § 124 Abs. 1 Nr. 2 GWB
| Fakultativer Ausschlussgrund nach § 124 Abs. 1 Nr. 2 GWB | ||
|---|---|---|
| Sind einer oder mehrere der nachfolgenden fakul- tativen Ausschlussgründe nach § 124 Abs. 1 Nr. 2 GWB bei Ihnen gegeben? Bitte ankreuzen. | Ja | Nein |
| Mein/Unser Unternehmen ist zahlungsunfähig. | ||
| Ein Insolvenzverfahren oder vergleichbares Verfahren ist beantragt worden | ||
| Ein Insolvenzverfahren oder vergleichbares Verfahren ist eröffnet worden. | ||
| Sind einer oder mehrere der nachfolgenden fakul- tativen Ausschlussgründe nach § 124 Abs. 1 Nr. 2 GWB bei Ihnen gegeben? Bitte ankreuzen. | Ja | Nein |
| Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens oder eines vergleichbaren Verfahrens ist mangels Masse abge- lehnt worden. | ||
| Ein Insolvenzplan ist rechtskräftig bestätigt worden. Die- sen werde ich auf Verlangen vorlegen. | ||
| Mein/Unser Unternehmen befindet sich in Liquidation | ||
| Mein/Unser Unternehmen hat seine Tätigkeit eingestellt. |
Sofern Sie bei Ziffer 3 und 4 einen oder mehrere Punkte mit „Ja“ beantwortet haben und somit bei Ihnen einer oder mehrere Ausschlussgründe vorliegen, erläutern Sie bitte die näheren Umstände und legen Sie dar, warum Sie unter diesen Umständen dennoch in der Lage sind, den Auftrag zu erfüllen. Bitte erklären Sie sich hierzu auf einer geson- derten Anlage, die Sie dieser Erklärung beifügen.
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- Erklärung gemäß § 124 Abs. 1 Nr. 1, 3 bis 7, Abs. 2 GWB
| Fakultativer Ausschlussgrund nach § 124 Abs. 1 Nr. 1, 3 bis 7, Abs. 2 GWB | ||
|---|---|---|
| Sind einer oder mehrere der nachfolgenden fakul- tativen Ausschlussgründe nach § 124 Abs. 1 Nr. 1, 3 bis 7, Abs. 2 GWB bei Ihnen gegeben? Bitte ankreu- zen. | Ja | Nein |
| Haben Sie bei der Ausführung öffentlicher Aufträge ge- gen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Ver- pflichtungen verstoßen (§ 124 Abs. 1 Nr. 1)? | ||
| Sind Sie oder eine Person, deren Verhalten dem Unter- nehmen zuzurechnen* ist - gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämpfungs- gesetz, - gem. § 21 Arbeitnehmerentsendegesetz, - gem. § 98c Aufenthaltsgesetz oder - gem. § 19 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder einer Geld- strafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 € belegt worden? * Das Verhalten einer Person ist einem Unternehmen zuzurech- nen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwa- chung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung. | ||
| Sind einer oder mehrere der nachfolgenden fakul- tativen Ausschlussgründe nach § 124 Abs. 1 Nr. 1, 3 bis 7, Abs. 2 GWB bei Ihnen gegeben? Bitte ankreu- zen. | Ja | Nein |
| Hat Ihr Unternehmen oder eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist*, im Rahmen Ihrer / seiner beruf- lichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung began- gen, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird (§ 124 Abs. 1 Nr. 3 in Verbindung mit § 123)? * Das Verhalten einer Person ist einem Unternehmen zuzurech- nen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwa- chung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung. Eine schwere Verfehlung kann beispielsweise die Nichteinhal- tung von Tarifverträgen, die Verletzung von Wettbewerbsregeln oder von Rechten des geistigen Eigentums sein. |
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| Hat Ihr Unternehmen mit einem anderen Unternehmen Verein- barungen getroffen, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung eines Wettbewerbs bezwecken oder erwirken soll (§ 124 Abs. 1 Nr. 4 GWB)? | ||
|---|---|---|
| Besteht ein Interessenkonflikt, der die Unparteilichkeit und Un- abhängigkeit vom öffentlichen Auftraggeber bei der Durchfüh- rung des Vergabeverfahrens in Frage stellt (§ 124 ‚Abs. 1 Nr. 5 und 6 GWB)? | ||
| Hat Ihr Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Durchführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzes- sionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt und hat dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt (§ 124 Abs. 1 Nr. 7)? |
Sofern Sie eine oder mehrere Fragen mit „Ja“ beantwortet haben, erläutern Sie bitte die näheren Umstände und legen Sie dar, ob und gegebenenfalls welche Selbstreini- gungsmaßnahmen im Sinne des § 125 Abs. 1 GWB Sie durchgeführt haben. Bitte er- klären Sie sich hierzu auf einer gesonderten Anlage, die Sie dieser Erklärung beifügen.
Hinweis (vgl. § 126 GWB):
Wenn ein Unternehmen, bei dem ein Ausschlussgrund vorliegt, keine oder keine aus- reichenden Selbstreinigungsmaßnahmen nach § 125 GWB ergriffen hat, darf es gem. § 126 GWB.
-
bei Vorliegen eines Ausschlussgrundes nach § 123 GWB höchstens 5 Jahre ab dem Tag der rechtskräftigen Verurteilung von der Teilnahme an Vergabeverfah- ren ausgeschlossen werden,
-
bei Vorliegen eines Ausschlussgrundes nach § 124 GWB höchstens 3 Jahre ab dem betreffenden Ereignis von der Teilnahme an Vergabeverfahren ausgeschlos- sen werden.
Erklärungen zum Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz (LkSG)
☐ ich/wir erkläre/n, dass das Unternehmen nicht aufgrund eines Verstoßes gem. § 22 LkSG verurteilt worden ist, (Inkrafttreten ab 01.01.2023),
☐ ich/wir erkläre/n, dass ich/wir der Auftraggeberin im Zuschlagsfall während der Laufzeit des Vertrages darüber unverzüglich informieren, wenn das Unternehmen aufgrund eines Verstoßes gegen § 22 LkSG verurteilt wird.
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Erklärung zum Bundestariftreuegesetz (BTTG)
☐ ich/wir erkläre/n, dass die Prüfstelle Bundestariftreue keinen unanfechtbaren Ver- stoß gem. § 13 Abs. 1 BTTG gegenüber meinem /unserem Unternehmen festgestellt hat,
☐ ich/wir erkläre/n, dass ich/wir der Auftraggeberin im Zuschlagsfall während der Laufzeit des Vertrages darüber unverzüglich informieren, wenn gegenüber mei- nem/unseren Unternehmen eines Verstoßes gem. § 13 Abs. 1 BTTG unanfechtbar festgestellt wird.
Ort und Datum Unterschrift der vertretungsberechtigten Person (bitte Name in Druckbuchstaben daneben schreiben)
Sofern die Eigenerklärung in Textform nach § 126b BGB mithilfe elektronischer Mittel übermittelt wird:
, den
Ort, Datum Name der erklärenden Person (in Druckbuchstaben)
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