vergabeverfahren

„abbruch-, rückbau- und schadstoffsanierungsarbeiten an der mont-cenis-gesamtschule in 44627 herne“

Anlage 5

Formblätter für die Eignungserklärung

Stand: 25.09.2026

Hinweise

Die nachfolgenden Formblätter dienen dazu, die Abgabe und Auswertung der Eignungserklärungen zu erleichtern.

Bieter bzw. Bietergemeinschaften sollen diese Formblätter nutzen. Werden vom Bieter bzw. von Bietergemeinschaften nicht die vorgegebenen Vordrucke verwendet, muss er selbst sicherstellen, dass die vorgelegten Nachweise alle Anforderungen der Bekanntmachung erfüllen.

Die Formblätter für die Eignungserklärungen sind im Einklang mit den Hinweisen in der Bekanntmachung vollständig auszufüllen. Der Text der Formblätter darf nicht abgeändert werden. Die Überschreitung des in einem Formblatt vorgegebenen Platzes für einen Eintrag stellt keine unzulässige Änderung des Formblattes dar. Sollte der in den Formblättern vorgesehene Platz nicht ausreichen, kann der Bieter das jeweilige Formblatt kopieren oder mehrfach verwenden.

Die Bieter bzw. Bietergemeinschaften haben ihre Angaben möglichst zu plausibilisieren, indem sie dem Angebot geeignete Unterlagen und Nachweise beifügen.

Befähigung zur Berufsausübung einschließlich Auflagen hinsichtlich

der Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister

Eigenerklärung über das Nichtvorliegen von Ausschlussgründen gemäß § 6e EU VOB/A bzw. die Durchführung von erfolgreichen Selbstreinigungsmaßnahmen gemäß § 6f EU VOB/A

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Hinweis: Das Formblatt ist von dem Bieter und im Falle einer Bietergemeinschaft von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft auszufüllen!

Name des Bieters / Mitglied der Bietergemeinschaft: _____________________________

Falls zutreffend: Name der Bietergemeinschaft: _________________________________

Hiermit erkläre/n ich/wir,

[ ] dass keine Ausschlussgründe im Sinne der § 6e EU VOB/A vorliegen bzw. erfolgreiche Selbstreinigungsmaßnahmen im Sinne des § 6f EU VOB/A durchgeführt worden sind.

Falls zutreffend:

[ ] Ich/Wir habe/n folgende Selbstreinigungsmaßnahmen gemäß § 6f EU VOB/A erfolgreich durchgeführt:

[ ] dass kein Ausschlussgrund nach § 19 Abs. 1 MiLoG vorliegt.

[ ] dass ich/wir in das Berufsregister (Handelsregister oder Handwerksrolle) oder ein vergleichbares Register (Standeskammern etc.) meines/unseres Herkunftslandes eingetragen bin/sind.

[ ] dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben, der Krankenkasse(n) und der Berufsgenossenschaft ordnungsgemäß erfüllt habe/n.

Befähigung zur Berufsausübung einschließlich Auflagen hinsichtlich

der Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister

Eigenerklärung über Kooperation mit anderen Unternehmen

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Name des Bieters / Mitglied der Bietergemeinschaft: ____________________________

Falls zutreffend: Name der Bietergemeinschaft: ________________________________

Hiermit erkläre ich/erklären wir, dass ich/wir im Auftragsfall

[ ] die Leistungen in Kooperation mit Nachunternehmern erbringen werde/n

[ ] die Leistungen als Bietergemeinschaft erbringen werden.

Im Auftragsfall werden die unten aufgeführten Leistungsbereiche durch den nachfolgenden Nachunternehmer / das nachfolgende Mitglied unserer Bietergemeinschaft erbracht:


Leistungsbereich	Ausführendes Nachunternehmen/ Mitglied der Bietergemeinschaft

Befähigung zur Berufsausübung einschließlich Auflagen hinsichtlich

der Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister

Bietergemeinschaftserklärung

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Name der Bietergemeinschaft: ________________________________________________

Wir, die nachstehend aufgeführten Unternehmen erklären, dass wir eine Bietergemeinschaft bilden und im Falle der Auftragserteilung zu einer gesamtschuldnerisch haftenden Arbeitsgemeinschaft zusammenschließen:


Mitglied Nr. 1	Name:
Rechtsform:
Straße:
PLZ / Ort:
Ansprechpartner:
Telefon:
E-Mail:
Mitglied Nr. 2	Name:
Rechtsform:
Straße:
PLZ / Ort:
Ansprechpartner:
Telefon:
E-Mail:
Mitglied Nr. 3	Name:
Rechtsform:
Straße:
PLZ / Ort:
Ansprechpartner:
Telefon:
E-Mail:

Befähigung zur Berufsausübung einschließlich Auflagen hinsichtlich

der Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister

Bietergemeinschaftserklärung

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Wir benennen ______________________________________________________________

als bevollmächtigten Vertreter unserer Bietergemeinschaft für dieses Vergabeverfahren.

Wir bestätigen, dass der bevollmächtigte Vertreter im vorliegenden Vergabeverfahren alleinvertretungsberechtigt ist. Er ist insbesondere befugt, geschäftliche und/oder gesetzliche Erklärungen entgegenzunehmen und abzugeben sowie für jedes Mitglied der Bietergemeinschaft Zahlungen anzunehmen.

Wir erklären außerdem, dass durch die Bildung unserer Bietergemeinschaft keine unzulässige Einschränkung des Wettbewerbs i.S.v. § 1 GWB bezweckt oder bewirkt wird, insbesondere sind zwischen den Mitgliedern der Bietergemeinschaft keine wettbewerbsbeschränkenden Absprachen getroffen und die Gründung der Bietergemeinschaft beruht auf zweckmäßigen und kaufmännischen Gründen.

Hinweis an die Bieter:

Eine Einschränkung des Wettbewerbs liegt insbesondere nicht vor, wenn die beteiligten Unternehmen jedes für sich aufgrund ihrer betrieblichen oder geschäftlichen Verhältnisse objektiv nicht leistungsfähig genug wären, um an der Ausschreibung mit einem eigenständigen Angebot teilzunehmen, also erst der Zusammenschluss zu einer Bietergemeinschaft sie in eine Lage versetzt, sich an der Ausschreibung zu beteiligen. Die Leistungsunfähigkeit aufgrund betrieblicher oder geschäftlicher Verhältnisse kann sich insbesondere aus mangelnden Kapazitäten, fehlender technischer Einrichtung und/oder fehlenden fachlichen Kenntnissen ergeben. Die Auftraggeber behalten sich vor, Nachweise nachzufordern, die belegen, dass die Kooperation als Ganzes sowie die Teilnahme einzelner Unternehmen an der Kooperation zulässig ist und insbesondere keine unzulässige wettbewerbsbeschränkende Absprache getroffen wurde.

Mitglied Nr. 1: ____________________ ____________________________

(Ort / Datum) (Firma)

Mitglied Nr. 2: ____________________ ____________________________

(Ort / Datum) (Firma)

Mitglied Nr. 3: ____________________ ____________________________

(Ort / Datum) (Firma)

Eigenerklärung Russland-Sanktionen

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Hinweis: Das Formblatt ist vom Bieter und im Falle einer Bietergemeinschaft von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft auszufüllen!


Name des Bieters/ der Bietergemeinschaft: ________________________________
Name des Bietergemeinschaftsmitglieds: ________________________________

Die nachfolgende Erklärung gebe/n ich/wir verbindlich ab:

Der/die Bieter/Bietergemeinschaft gehört / gehören nicht zu den in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 16 der Verordnung (EU) 2025/2033 des Rates vom 23. Oktober 2025 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren,

genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,

durch die russische Staatsangehörigkeit des Bieters oder die Niederlassung des Bieters in Russland oder
durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bieter über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50% oder
durch das Handeln der Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.
Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift.
Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, welche zu dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift gehören.

______________________ _________________________________

Ort, Datum Name der natürlichen Person, welche die Erklärung abgibt

Artikel 5k der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 16 der Verordnung (EU) 2025/2033 des Rates vom 23. Oktober 2025 lautet wie folgt:

(1) Es ist verboten, öffentliche Aufträge oder Konzessionen, die in den Anwendungsbereich der Richtlinien über die öffentliche Auftragsvergabe sowie unter Artikel 10 Absatz 1, Absatz 3, Absatz 6 Buchstaben a bis e, Absatz 8, Absatz 9 und Absatz 10 und die Artikel 11, 12, 13 und 14 der Richtlinie 2014/23/EU, unter Artikel 7 Buchstaben a bis d, Artikel 8, Artikel 10 Buchstaben b bis f und h bis j der Richtlinie 2014/24/EU, unter Artikel 18, Artikel 21 Buchstaben b bis e und g bis i, Artikel 29 und Artikel 30 der Richtlinie 2014/25/EU sowie unter Artikel 13 Buchstaben a bis d, f bis h und j der Richtlinie 2009/81/EG fallen, an folgende Personen, Organisationen oder Einrichtungen zu vergeben bzw. Verträge mit solchen Personen, Organisationen oder Einrichtungen weiterhin zu erfüllen: a) russische Staatsangehörige, in Russland ansässige natürliche Personen oder in Russland niedergelassene juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, b) juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a genannten Organisationen gehalten werden, oder c) natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a oder b genannten Organisationen handeln, einschließlich — wenn auf sie mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt — Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Sinne der Richtlinien über die öffentliche Auftragsvergabe in Anspruch genommen werden. (2) Abweichend von Absatz 1 können die zuständigen Behörden die Vergabe oder die Fortsetzung der Erfüllung von Verträgen genehmigen, die bestimmt sind für a) den Betrieb ziviler nuklearer Kapazitäten, ihre Instandhaltung, ihre Stilllegung, die Entsorgung ihrer radioaktiven Abfälle, ihre Versorgung mit und die Wiederaufbereitung von Brennelementen und die Weiterführung der Planung, des Baus und die Abnahmetests für die Indienststellung ziviler Atomanlagen wie des Vorhabens Paks II und ihre Sicherheit sowie die Lieferung von Ausgangsstoffen zur Herstellung medizinischer Radioisotope und ähnlicher medizinischer Anwendungen, kritischer Technologien zur radiologischen Umweltüberwachung sowie für die zivile nukleare Zusammenarbeit, insbesondere im Bereich Forschung und Entwicklung, b) die zwischenstaatliche Zusammenarbeit bei Raumfahrtprogrammen, c) die Bereitstellung unbedingt notwendiger Güter oder Dienstleistungen, wenn sie ausschließlich oder nur in ausreichender Menge von den in Absatz 1 genannten Personen bereitgestellt werden können, d) die Tätigkeit der diplomatischen und konsularischen Vertretungen der Union und der Mitgliedstaaten in Russland, einschließlich Delegationen, Botschaften und Missionen, oder internationaler Organisationen in Russland, die nach dem Völkerrecht Immunität genießen. e) soweit nicht nach Artikel 3m oder 3n verboten – den Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Erdgas und Erdöl, einschließlich raffinierter Erdölerzeugnisse, sowie von Titan, Aluminium, Kupfer, Nickel, Palladium und Eisenerz aus oder durch Russland in die Union. (3) Der betreffende Mitgliedstaat unterrichtet die anderen Mitgliedstaaten und die Kommission über jede nach diesem Artikel erteilte Genehmigung innerhalb von zwei Wochen nach deren Erteilung. (4) Die Verbote gemäß Absatz 1 gelten nicht für die Erfüllung — bis zum 10. Oktober 2022 — von Verträgen, die vor dem 9. April 2022 geschlossen wurden.

Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit:

Gesamtumsätze der letzten 3 Geschäftsjahre

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Hinweis: Das Formblatt ist vom Bieter und im Falle einer Bietergemeinschaft von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft auszufüllen!

Name des Bieters / Mitglied der Bietergemeinschaft: _____________________________

Falls zutreffend: Name der Bietergemeinschaft: ______________________________


Jahr	Gesamtumsatz des Bieters / des Mitglieds der Bietergemeinschaft	Falls zutreffend: Gesamtumsatz der Bietergemeinschaft
2025
2024
2023

Daraus sollte sich ergeben, dass der Bieter in diesem Zeitraum jeweils einen Jahresumsatz von 1,5 Mio. Euro oder mehr erzielt hat.

Bietergemeinschaften werden als Ganzes betrachtet.

Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit:

Eigenerklärung zur Betriebshaftpflichtversicherung

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Hinweis: Das Formblatt ist vom Bieter und im Falle einer Bietergemeinschaft von mindestens einem Mitglied der Bietergemeinschaft auszufüllen!

Name des Bieters / Mitglied der Bietergemeinschaft: _____________________________

Falls zutreffend: Name der Bietergemeinschaft: ______________________________

Hiermit erkläre ich/erklären wir, dass mein/unser Unternehmen eine Betriebshaftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme von mindestens 3 Mio. EUR für Personenschäden pro Schadensfall und Person sowie von mindestens 1,5 Mio. EUR für alle sonstigen Schäden pro Schadensfall, jeweils 2-fach maximiert, unterhält oder im Falle der Auftragserteilung abschließen wird.

Technische und berufliche Leistungsfähigkeit:

Liste von ReferenzprojektenSeite 1 / 2

Hinweis: Das Formblatt ist vom Bieter und im Falle einer Bietergemeinschaft von jedem Mitglied der Bietergemeinschaft auszufüllen!

Name des Bieters / Mitglied der Bietergemeinschaft: _____________________________

Falls zutreffend: Name der Bietergemeinschaft: ______________________________

Bieter werden gebeten, auf gesonderter Referenzliste Referenzen von den seit September 2021 vom Bieter und ggf. der von Nachunternehmern erbrachten Leistungen mitzuteilen, die mit den zu vergebenden Leistungen ((Abbruch-, Rückbau- und Entkernungsarbeiten in Bestandsgebäuden einschließlich Schadstoffsanierung und Entsorgung) vergleichbar sind, mit Angabe der vom Bieter erbrachten Leistungen, des Auftraggebers, des Auftragswertes (in Euro netto), des Ausführungszeitraums, des Bruttorauminhalts (BRI) sowie der sanierten Schadstoffarten.

In Summe sollten die Referenzprojekte den folgenden Kriterien genügen:

Bei drei Referenzen sollte es sich um Abbruch- und Rückbauarbeiten mit einem Bruttorauminhalt von jeweils mindestens 1.000 m³ handeln, die die Entkernung und den Teilabbruch tragender und nichttragender Bauteile sowie den Rückbau technischer Anlagen (Heizung, Lüftung, Sanitär, Elektro) einschließlich Entsorgung umfassten;
Diese Projekte sollen zusätzlich den folgenden Anforderungen genügen:
Bei einer Referenz sollte es sich um Schadstoffsanierungsarbeiten handeln, die den Ausbau und die Entsorgung von asbesthaltigen Materialien umfassten;
Bei einer Referenz sollte es sich um Schadstoffsanierungsarbeiten handeln, die den Ausbau und die Entsorgung von PCB-haltigen Materialien umfassten;
Bei einer Referenz sollte der Auftragswert mindestens 250.000 EUR netto betragen haben.

Der Auftraggeber wird dabei nur Referenzprojekte berücksichtigen, die bereits abgeschlossen sind. Bietergemeinschaften werden als Ganzes betrachtet. Sofern erforderlich, um einen ausreichenden Wettbewerb sicherzustellen, wird der Auftraggeber auch einschlägige Bauleistungen berücksichtigen, die mehr als 5 Jahre zurückliegen.

Zum Nachweis werden Bieter gebeten, folgende Tabelle auszufüllen:


Nr.	Name der Referenz	Auftraggeber	Ausführungszeitraum	Vom Bieter erbrachte Leistungen	Sanierte schadstoffarten	Leistungen bereits abgeschlossen (ja/nein)	Entkernung und den Teilabbruch tragender und nichttragender Bauteile sowie den Rückbau technischer Anlagen (Heizung, Lüftung, Sanitär, Elektro) einschließlich Entsorgung (ja/nein)	Auftragswert in Euro netto	BRI in m³	Schadstoffsanierungsarbeiten, die den Ausbau und die Entsorgung von asbesthaltigen Materialien umfassten (ja/nein)	Schadstoffsanierungsarbeiten, die den Ausbau und die Entsorgung von PCB-haltigen Materialien umfassten (ja/nein)
1
2
3
4
5

Verpflichtungserklärung für den Fall der Eignungsleihe (§ 6d EU VOB/A)

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Name des Bieters / Mitglied der Bietergemeinschaft: _____________________________

Falls zutreffend: Name der Bietergemeinschaft: ______________________________

Name des die Eignung verleihenden Drittunternehmens:

____________________________________________________________________________

Hiermit verpflichte ich mich / verpflichten wir uns, im Falle der Auftragsvergabe dem Bieter / der Bietergemeinschaft die Kapazitäten und Mittel zur Verfügung zu stellen, die für die Erfüllung des Auftrags erforderlich sind.
Hiermit erkläre(n) ich/wir, dass nachweislich keine Fälle des § 6e EU VOB/A, die zu einem Ausschluss von der Teilnahme am Vergabeverfahren führen, vorliegen.
Hiermit erkläre(n) ich/wir, dass ich/wir nicht zu den in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 16 der Verordnung (EU) 2025/2033 des Rates vom 23. Oktober 2025 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren, genannten natürlichen oder juristischen Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen, gehöre(n).

______________________ ___________________________________

Ort, Datum Stempel / eingescannte Unterschrift des rechtlichen Vertreters des verleihenden Unternehmens

05_Formblätter Eignungserklärung_(Anlage 5 der VU)_25.09.2026.docx

Hinweise