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Anlage 2 - Erlaubnisschein feuergefährliche Arbeiten
Firma (Anschrift/Telefon/Mail):_________________________________________________________________
Hiermit wird bestätigt, dass dieser Erlaubnisschein vor Beginn feuergefährlicher Arbeiten dem zuständigen Fachamt bzw. Bauleiter vollständig ausgefüllt und unterzeichnet vorgelegt wird.
Ort, Datum Unterschrift/Stempel
| Erlaubnisschein für Schweißen, Schneiden, Trennen und verwandte Verfahren in brand- und explosionsgefährlichen Bereichen - gültig im Bereich des Landratsamt Gotha | ||
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| 1. | Gebäude (Etage/Raum/Lage) | |
| 2.1 | Auftraggeber (AG) | Landratsamt Gotha |
| 2.2 | Auftragnehmer (AN) Name, Anschrift, Telefon | |
| 3. | Arbeitsauftrag | |
| 4. | Arbeitsverfahren | ͏ ͏ Schweißen ͏͏ Löten ͏͏ Wärmen/Auftauen ͏͏ Trennen/Flexen ͏ Schneiden ͏͏ Flammrichten ͏͏ …………………… |
| 5. | Ausführungszeit | Datum_____________von________bis________Uhr |
| 6. | Maßnahmen zur Beseitigung von Brand- und Explosionsgefahren, die vor Beginn der Arbeiten vom AN auszuführen sind | ͏ ͏͏ 6.1 Entfernen beweglicher brennbarer Stoffe und Gegenstände – ggf. auch Staubab- lagerungen im Umkreis von____m und – soweit erforderlich – auch in angrenzenden Räumen ͏͏ 6.2 Abdecken ortsfester brennbarer Stoffe oder Gegenstände (z.B. Holzbalken, Holz- wände, -fußböden, Kunststoffteile etc.) mit geeigneten Mitteln. ͏ ͏ 6.3 Abdichten von Öffnungen, wie z.B. Fugen, Ritzen, Mauerdurchbrüche, Rohrdurch- führungen zu͏benachbarten͏Bereichen͏durch͏Lehm,͏Gips,͏Mörtel,͏feuchte͏Erde… ͏͏ 6.4 Entfernen von Wand- und Deckenverkleidungen, wie z.B. Dämmmatten, Isolierungen ͏͏ 6.5 Entfernen sämtlicher explosionsfähiger Stoffe und Gegenstände – auch Staub- ablagerungen und Behälter mit gefährlichen Inhalten oder Resten ͏͏ 6.6 Beseitigung von Explosionsgefahr in Rohrleitungen ͏͏ 6.7 Abdichten von ortsfesten Behältern, Apparaten oder Rohrleitungen, die brennbare Flüssigkeiten, Gase oder Stäube enthalten oder enthalten haben, ggf. in Verbindung mit lufttechnischen Maßnahmen ͏͏ 6.8 Lufttechnische Maßnahmen nach den Explosionsschutzrichtlinien in Verbindung mit messtechnischen Maßnahmen ͏͏ 6.9 Sonstige Maßnahmen: _______________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ |
| 7. | Löschmittel, die am Arbeitsort vom AN vorzuhalten sind | ___ x ___ kg Feuerlöscher mit ͏͏͏ Pulver oder CO2 ͏͏ Löschdecke ͏͏ angeschlossener Wasserschlauch ͏͏ wassergefüllter Eimer |
vorzuhalten sind
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| 8. | Brandmeldeanlage (Abschalten durch AG auf Veranlassung des AN) | ͏ Abschalten der Linie(n)/Bereiche ________________der Brandmeldeanlage erforderlich - Veranlassung durch (Name): _________________um_____Uhr - Ausführung durch (Name): _________________um_____Uhr |
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| 9. | Brandwache, die vom AN zu stellen ist | ͏ nicht erforderlich, da automatische Brandmeldeanlage vorhanden, Einschalten der Linie(n)/Bereiche ________________ - Veranlassung durch (Name): _________________um_____Uhr - Ausführung durch (Name): _________________um_____Uhr ͏ erforderlich während der Arbeit; Ausführung durch (Name): ____________________ ͏ erforderlich nach der Arbeit; Ausführung durch: (Name)_______________bis_____Uhr ͏ sonstige Festlegungen: ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ |
| 10. | Alarmierung | Feuerwehrnotruf: 112 Standort nächstgelegener Brandmelder: Standort nächstgelegenes Telefon: Standort nächtsgelegener Feuerlöscher: |
| 11. | Erlaubnis: Die Arbeiten dürfen erst begonnen bzw. durchgeführt werden, wenn die oben aufgeführten Schutzmaßnahmen umgesetzt wurden und Beachtung finden! Zusätzliche Festlegungen/Hinweise: _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Der Auftraggeber weist die ausführende Firma an, die Arbeiten entsprechend den genannten Maßnahmen durchzuführen: Name des Sachbearbeiters des AG (Druckbuchstaben): ______________________________________ Datum/Unterschrift des Sachbearbeiters des AG: ______________________________________ Der Auftragnehmer (AN) versichert, die Arbeiten entsprechend der genannten Maßnahmen/ Festlegungen/ Hinweise durchzuführen. Name des Verantwortlichen des AN (Druckbuchstaben): ______________________________________ Datum/Unterschrift des Verantwortlichen des AG: ______________________________________ |