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Anlage 1
Unterweisungsnachweis
Unterweisung gemäß Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG) §8 und DGUV Vorschrift 1 „Grundsätze der Prävention“ §6 Koordinierung von Arbeiten/Zusammenarbeit mehrerer Arbeitgeber Fremdfirmenrichtlinie
Firma (komplette Anschrift/Telefon/Mail): ____________________________________________
Firmenansprechpartner (Name/Telefon): _____________________________________________
1.Bestätigung im Vergabeverfahren
Hiermit wird bestätigt, dass die gem. Fremdfirmenrichtlinie des Landratsamtes Gotha erforderlichen Unterweisungen aller eingesetzten Mitarbeiter vor Aufnahme der Arbeiten durchgeführt werden. Ein Exemplar der Fremdfirmenrichtlinie des Landratsamtes Gotha in der aktuellen Fassung wurde der o.g. Firma ausgehändigt.
Der vollständig ausgefüllte Unterweisungsnachweis der tatsächlich unterwiesenen Mitarbeiter wird vor Leistungsbeginn und nach Durchführungen der Unterweisung dem zuständigen Fachamt, Koordinator bzw. Bauleiter vorgelegt.
Ort, Datum Unterschrift/Stempel
2.Bestätigung der Durchführung
Dieser Abschnitt ist nach Durchführung der Unterweisung auszufüllen und vor Aufnahme der Arbeiten beim zuständigen Fachamt/Bauleiter/Koordinator einzureichen.
HTeieilrnmeiht mweirrd bestätigt, dassU dnitee rusnctherrizfteichnenden MTitaerilbneeihtemr earn der UnterweisuUnngte tresiclgherinftommen (hDarbuecnk,s dcherriefnt) Inhalt verstanden haben und den Inha(lDt rduecrk Uscnhtreirftw)eisung zur Grundlage ihres Handelns machen.
Inhalt der Unterweisung:
Thema: Fremdfirmenrichtlinie des Landratsamt Gotha • Ziel, Zweck, Geltungsbereich • Allgemeine Hinweise • Generelle Verhaltensregeln • Besondere Sicherheitsanforderungen • Datenschutz Haftung • Zusätzliche Themen/Hinweise/Besonderheiten: _________________________________
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Folgende Mitarbeiter wurden unterwiesen:
Unterweisung durch (Name in Druckschrift):
Ort, Datum:
Unterschrift: